Pilon骨折的治疗进展

Pilon骨折指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，其特征为胫骨远端松质骨压缩爆裂，踝关节软骨面粉碎移位，且常合并腓骨下段骨折及严重的皮肤、软组织挫伤。骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%[1]。随着人口老龄化及建筑业和交通运输业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势，虽然治疗观念不断更新，医疗器材不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。但因其并发症多、伤残率高，治疗难度大，至今仍为临床最难治疗的四肢骨折之一。本文就国内外对Pilon骨折的治疗进展做以下简要综述。

治疗原则

现代治疗观念，强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定，治疗上主要是腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。

保守治疗

一般采用手法复位或跟骨牵引后石膏、超踝夹板、单纯外固定架固定。报道非手术治疗失败率较高（50%），分析其原因，由于骨折的解剖位置特殊性和對关节功能的要求，保守治疗关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差、骨折端易移位、干骺缺损也不能植骨，而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高。故此法适用于少数骨折无移位、关节囊保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[2]。

手术治疗

手术时机：小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折常合并有严重的皮肤、软组织损伤，若手术时机选择不当，则易增加局部损伤，发生局部皮肤坏死。作者认为开放骨折宜急诊手术。闭合骨折据软组织条件急诊手术或患肢抬高，跟骨牵引，脱水消肿，待时机成熟再考虑手术。

手术方法：①传统的切开复位内固定：AO/ASIF组织制定了胫骨Pilon骨折切开复位内固定的原则。根据这一原则提出四项经典步骤，在随后的20余年中，ORIF方法成为治疗Pilon骨折的主要方法。目前该方法仅适用于软组织条件较好、低能量的Ⅰ型Pilon骨折，而开放性、软组织挫伤严重、高能量的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采用传统钢板固定，各种并发症如感染，皮肤坏死及骨不连等发生率均显著提高，已为相对的禁忌证。②有限切开复位钢板内固定：即经皮微创接骨板固定术（MIPPO）和微创内固定系统（LISS）的应用。有报道认为，该方法创伤小，软组织破坏少，可提供早期踝背伸运动，防止关节僵硬、粘连，达到早期关节磨造，有利于关节面光整，避免出现创伤性骨关节炎。可用于高能量损伤的开放性及闭合性Pilon骨折。③有限切开复位内固定结合外固定 目前常用超踝关节带关节的外固定支架，其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动保持一致，可广泛应用于Ⅲ型Pilon骨折的治疗。有限的内固定是指采用小切口的方法对腓骨进行复位和内固定，并在直视下对胫骨远端的关节面进行复位，这样可减少软组织并发症的发生率，同时有助于肢体长度的恢复和提高关节面复位的效果。杜宏对Ⅲ型骨折关节面粉碎严重者先用克氏针或螺钉固定骨块，使关节面恢复平整后再以跨关节外固定支架固定骨折远折端，对有骨缺损者同时植骨，均获骨性愈合。此法能较好地避免钢板引起的伤口并发症和骨不连，又能较好恢复下肢的对位对线以及关节面的解剖和功能，显著减少医源性并发症的发生，可作为治疗Pilon骨折的首选方法。④分步延期内固定（ORIF）：对于严重软组织损伤或粉碎性的Pilon骨折患者或延误治疗的患者，往往不能立即行内固定术，通常主张行分步延期切开复位内固定术。第1步是稳定软组织，对腓骨进行固定，行跟骨牵引，或使用外固定支架对胫骨作初步的稳定，使肢体的长度得到恢复和骨折基本复位。第2步在局部水泡愈合或肿胀基本消退后，再对胫骨远端的关节面进行标准的切开复位内固定（ORIF）。其优势在于既在一定程度上减少了术后的并发症，又增加了关节面复位的效果；而且，牢固的内固定可以缩短愈合时间，使患者早期进行功能锻炼。⑤关节融合术：由于Pilon骨折达到完全的解剖复位非常困难，即使解剖复位，由于骨折后关节软骨面粉碎、塌陷、甚至坏死，也就不可避免创伤性关节炎的发生。因而踝关节融合术的时机选择，应根据具体情况而定。一般宜在伤后1～2年内根据症状、体征、X线表现及患者要求行融合术。

并发症及其防治

Pilon骨折尤其是高能量创伤的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，可达45.1%，分为早期和晚期并发症，早期并发症主要包括感染、皮肤坏死等，晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。Pilon骨折，尤其是高能量损伤的Pilon骨折，处理好并发症是治疗成败的关键。骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%。

总之，Pilon骨折并发症多、伤残率高，治疗难度大，且没有固定的治疗模式，要想获得良好的治疗效果，术前必须根据骨折类型和软组织损伤的程度制定合理手术方案，选择正确手术时机，运用熟练手术技巧，选择最佳固定方式，最大限度地减少软组织进一步损伤和并发症的发生，以获得踝关节功能良好恢复。而进一步探究损伤小、复位好的技术，以及固定稳妥、简便易行的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗趋势。 

参考文献 

1Bone L，Stegemann P，McNamara K，et al.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop，1993，292：101-107. 

2刘英杰，刘利芳.Pilon骨折59例疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：234-235.