填报单位（盖章）： 年 月 日
| 单位名称 | 负责人姓名 | 联系电话 | ||||||
| 序号 | 检查项目 | 检查标准和要求 | 检查结论 | |||||
| 1 | 证照资质 | 1、有消防部门审核合格意见书 2、有建设部门核发经营资质证书 3、有经营负责人和安全管理人员资格证 4、有工商营业执照 | ||||||
| 2 | 安全机构 | 有专职安全管理机构或专职安全管理人员 | ||||||
| 3 | 规章制度 | 1、有供应站各级人员安全经营职责规定 2、有安全教育、安全检查，防火安全等管理制度 3、有事故应急处罝预案，并有演练 4、规章制度应张贴上墙或人手一册 | ||||||
| 4 | 气瓶库 | 1、气瓶库经过审核验收有经营资质手续。 2、瓶库安全管理制度齐全. 3、周边环境电气及防火间距符合要求，四周为非燃材料实墙。总储量小于103m3时，与相临建筑物间距不小于10m， 与主干道不小于10m，与次干道不小于5m，与重要公共建筑不小于25m。 | ||||||
| 5 | 经营场所 | 1、经营场所必须专菅，不得与其他物品混合经菅。 2、有醒目的“严禁烟火”标志。 3、经营场所存放有气实瓶在5个以内。 | ||||||
| 6 | 日常管理 | 1、査禁烟火制度执行情况。 2、超期钢瓶不得流通使用。 3、人员应进行安全教育并记录好。 | ||||||
| 7 | 送气工 | 1、送气工应经安全教育培训，持证上岗。 2、送气工应具备液化气安全基本知识。 3、送气到户应执行：检查-换瓶-再检査-试点火-交付用户-填写回单程序。 4、向用户宣传安全用气知识。 5、开户时应与用户签订供用气合同，向用户提供安全使用手册。 | ||||||
| 8 | 记录 | 1、每天应巡回检查，并做好有关情况记录。 2、周边环境对站安全有影响的应记录并制止。 3、做好入户安全检查情况记录登记。 | ||||||
| 参加检查人员签名： 被检查单位签章： 检查日期： 年 月 日 | ||||||||
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