护理操作告知同意书

姓名：                   床号：                   住院号：

患者因病情需要，遵医嘱下胃管，医护人员已详细告知下胃管的目的、注意事项及使用方法。此项操作可能有以下危险:

1、插胃管过程中可能会有一些不适，如恶心可用力深呼吸做吞咽动作，配合操作以减轻

不适感。

2、误入气管或反射性引起心跳骤停、窒息。

3、由于不配合或生理畸形等原因下不进胃内，费用自理。

4、损伤鼻腔、咽部及消化道黏膜，引起出血、溃疡、感染。

5、患者不可自行调节负压，不可自行拔除胃管。

6、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日　

下胃管（胃肠减压）操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

患者因病情需要，遵医嘱下胃管，医护人员已详细告知下胃管的目的、注意事项及使用方法。此项操作可能有以下危险:

1、插胃管过程中可能会有一些不适，如恶心可用力深呼吸做吞咽动作，配合操作以减轻

不适感。

2、误入气管或反射性引起心跳骤停、窒息。

3、由于不配合或生理畸形等原因下不进胃内，费用自理。

4、损伤鼻腔、咽部及消化道黏膜，引起出血、溃疡、感染。

5、患者不可自行调节负压，不可自行拔除胃管。

6、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日　

下留置导尿操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要（）手术（）尿潴留（）尿失禁（）其他       遵医嘱给患者下留置导尿管，医护人员已详细告知下尿管的目的、注意事项及使用方法。此项操作可能有以下危险:

1、由于尿道生理病理原因，在下管过程中出现黏膜损伤或出血。

2、如因反复下管或家属护理不当出现尿道感染、尿道裂伤等意外。 

3、老年男性因前列腺疾病，需再次插管。

4、患者不可自行拔除尿管。

5、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日

下留置导尿操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要（）手术（）尿潴留（）尿失禁（）其他          遵医嘱给患者下留置导尿管，医护人员已详细告知下尿管的目的、注意事项及使用方法。此项操作可能有以下危险:

1、由于尿道生理病理原因，在下管过程中出现黏膜损伤或出血。

2、如因反复下管或家属护理不当出现尿道感染、尿道裂伤等意外。 

3、老年男性因前列腺疾病，需再次插管。

4、患者不可自行拔除尿管。

5、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日

灌肠操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要，遵医嘱灌肠，医护人员已详细告知灌肠的目的、注意事项。此项操作可能有以下危险:

1、    因刺激反射性引起心脏病或心跳骤停。

2、    由于患者自身疾病原因，引起肛门及肠粘膜出血、溃疡、感染。

3、    清洁洗肠引起虚脱。

4、    引起腹部不适及其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日    

灌肠操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要，遵医嘱灌肠，医护人员已详细告知灌肠的目的、注意事项。此项操作可能有以下危险:

1、    因刺激反射性引起心脏病或心跳骤停。

2、    由于患者自身疾病原因，引起肛门及肠粘膜出血、溃疡、感染。

3、    清洁洗肠引起虚脱。

4、    引起腹部不适及其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日    

下鼻饲操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

病人吞咽困难，不能经口进食，为了保证机体需要，遵医嘱给予下鼻饲。医护人员已详细告知鼻饲的目的、注意事项。此项操作可能有以下危险:

1、鼻粘膜出血，鼻饲管误入口中、误入气管。

2、引起呛咳、口唇发绀、呼吸困难、甚至窒息。

3、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日     

下鼻饲操作告知

姓名：                   床号：                   住院号：

病人吞咽困难，不能经口进食，为了保证机体需要，遵医嘱给予下鼻饲。医护人员已详细告知鼻饲的目的、注意事项。此项操作可能有以下危险:

1、鼻粘膜出血，鼻饲管误入口中、误入气管。

2、引起呛咳、口唇发绀、呼吸困难、甚至窒息。

3、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日     

应用吸痰术告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要，遵医嘱吸痰，医护人员已详细告知吸痰的目的、注意事项。此项操作可能有以

下危险:

1、吸痰是利用负压的原理吸出痰液，操作中患者出现恶心、呛咳等刺激症状。

2、吸痰是无菌操作，家属不可以自行操作。不可使用吸痰盘内的物品.

3、为防止感染，每根吸痰管只能使用一次。

4、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日     

应用吸痰术告知

姓名：                   床号：                   住院号：

因病情需要，遵医嘱吸痰，医护人员已详细告知吸痰的目的、注意事项。此项操作可能有以

下危险:

1、吸痰是利用负压的原理吸出痰液，操作中患者出现恶心、呛咳等刺激症状。

2、吸痰是无菌操作，家属不可以自行操作。不可使用吸痰盘内的物品.

3、为防止感染，每根吸痰管只能使用一次。

4、其它意外情况。

以上情况护士告知清楚，患者及家属知情，同意并承担此项操作的风险。

患者或家属签字:                        与患者关系：

经治医生：          护士：             日期：     年    月    日