预防和控制医院感染的困惑与思考

张新若

邯郸市卫生监督所  河北 邯郸  056008

摘要  。

关键词  

医院内部感染是全世界都在关注的问题。据WHO对14个国家55所医院开展的院内感染现患率调查显示，平均8.7%的住院病人存在院内感染，我国的院内感染率也在8-10%。而且相当一部分医院管理者并没有引起足够的重视，导致感染病例漏报率高，防控措施不落实，关键是治病救人的场所却存在着潜在性院内感染的隐患。因此，预防和控制院内感染责任重大、意义深远，是亟待解决又是长期而艰巨的工作。长期存在的难题

一、困惑--（院内感染的隐患无处不在）

1、院内感染的传染源、传染途径和易感人群的变化

目前，医院是病人、陪护、探视等男女老幼聚集的特殊的公共场所。病人需要先诊断后治疗，诊断要经过许多科目的检查，当一个传染源被确定后，他已经形成了多渠道的传播途径，接触到众多的易感人群。

大量的介入性诊断、治疗技术普遍应用于临床，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占院内感染的45％。放疗、化疗以及抗菌药物的广泛应用，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。加之疾病谱的变化和人口老龄化程度的提高，伴随着医疗技术的发展和进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力相对较低。医院人群集聚及流动的失控，使院内感染的传染源、传染途径和易感人群发生了很大的变化。诸多被动感染的不确定因素的存在，不仅直接威胁着医务人员，而且潜在着院内感染的社会危害。

2、院内感染病原体的复杂性、多样性及新的演变趋势

自然界细菌、病毒等多种微生物，除了人类已知的病原体导致的相应的疾病外，未知的、原来不对人致病的微生物，受社会因素、环境因素、个体因素等多种外因的影响而不同程度的发生变异，致使人体发生多种原因不明的疾病。医院是治病救人的场所，先有病，后诊治，人类的诊疗技术就是在不断查明病因、对症治疗，由被动变主动的过程中发展和提高。面对各种病原体的复杂性、多样性及新的演变趋势，而多数医院并没有引起足够的重视，忽视了导致院内感染率升高的原因，对预防和控制院内感染增加了难度，也给院内感染管理工作提出了许多新的课题。

医院中由于传染源多，所以环境的污染也比较严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房及病区中的公共用品。对探视者未进行必要的，以致探视者或陪护人员成为二代传染源的可能性增加。在治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，由于抗菌药物的滥用和不合理的使用，导致病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，抗药菌株产生，致使病程延长，感染机会增多，不仅影响了治疗效果，也成为预防和控制院内感染的难点之一。

3、医疗废物的管理和处置存在诸多隐患

医疗机构每天都会产生大量的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。含有多种致病微生物，具有空间传染、急性传染、交叉传染、和潜伏传染等特征，即污染环境又危害人体健康，被我国列入47类危险废物的首位。从目前我国医疗机构的现状来看，大量的医疗废物还不能按照规定进行集中处置；对医疗废物管理相关的标识、流程、容器、包装、工具、设施、分类、收集、贮存、转运、处置、登记、消毒、防护、培训等还不能按照国家法律法规及规范要求落实到位；高危医疗废物不能规范处置、医疗废物与生活垃圾不能有效地分类处置是较为突出的问题。医疗废物不能得到规范处置，是院内感染和环境污染的潜在性危害。

4、制度和规范不健全及防控意识淡漠

预防和控制院内感染之所以不能落到实处，一是缺乏完善的规章制度和工作规范，二是医务人员对院内感染及其危害性认识不够。不少人对院内感染的认识还停留在应付检查、习以为常的初级阶段，没有意识到是医院每一个医务人员的责任。有些医院的制度和规范不切实际，敷衍了事。从上到下没有形成一种严谨科学的管理机制和运行机制。主要是在诊疗过程中不能严格地执行无菌技术规范和消毒隔离制度；预防和控制院内感染规章制度及规程操作性不够；缺乏规范的岗位操行手册；没有可行的门诊预检、分诊制度和人流物流诊疗流程；没有入院、住院、出院消毒处置制度等，致使多个环节传染源、污染源不能得到有效的控制。此外，缺乏对器械、物品、空气、环境等消毒效果的监测，也就难以有效地控制院内感染的发生。

5、预防和控制院内感染基础设施缺失

有些医院长期以来只追求经济效益，对预防和控制院内感染不够重视，在人力、物力、财力方面投入不足或者根本不投入，导致医院的硬件设施简陋、布局流程不合理。特别是医院在侵入性诊疗器械的消毒和灭菌；高危医疗废物的处置和消毒；内环境的空气净化与消毒；人流物流的传输途径；传染性人员和物品的隔离、消毒、防护设施；医护及工作人员的休息、盥洗、饮食卫生、防护设施；各类清洁、消毒、贮运、防护器材和设施等严重短缺，极不适应预防和控制院内感染的工作需求。由于防控基础设施的缺失，使院内感染的隐患不能及时消除，使医务人员、患者、陪护着、探视者等全都暴露在危险的环境之中。

二、思考--（预防和控制措施亟待加强）

1、增强防控意识，完善各项规章制度

预防和控制院内感染，首先是医院领导者的足够重视。把这项工作与医疗技术和经济效益放在同等的地位，就会抓管理、抓制度的建立和规程的完善、抓落实。其二是提高全员防控院内感染意识。定期对全院员工进行院内感染知识培训，利用各种形式，如全院培训、科室或部门培训、现场指导等多种形式，对全体医护人员及新上岗人员、进修生、实习生、工勤人员进行预防、控制院内感染的相关法律法规教育和知识进行常规培训，以提高全员预防院内感染的责任意识，这样才能起到事半功倍的作用。其三是完善和执行各项规章制度，规范院内感染管理。应根据国家的法律、法规和技术指南制定相应的预防和控制院内感染的各项规章制度，配套可行的防控措施。将各项制度和规程编印成册，成为全院员工应知应会的常识，变为常规的操作技能。在加强和规范院内感染管理的同时，不断进行完善和改进，做到有制度、有落实、有检查。制度是人们长期工作实践中的经验总结和处理、检查各项工作的依据，更重要的是认真执行和抓好落实。使每一个医护人员都从防控院内感染、保护病人健康出发严格执行制度和规程，并规劝病人与探视者共同遵守。

2、健全防控设施、完善各种技术规范

预防和控制院内感染，必须加强基础防控设施和科学合理的医疗设施布局建设，同时建立和完善各种技术规范。一是基础设施是防控院内感染的必备条件，有些是法律法规规定设立的，有些是根据医院诊疗过程的需要应该设立的，有些是从健康、安全、预防的需要应该设立的。为了达到预防和控制院内感染的目的，医院必须完备所有的基础防控设施，而且应作为医疗机构执业许可的基本条件。二是医院的建筑布局合理与否对院内感染的预防和控制至关重要。对传染病房、超净病房、手术室、监护室、观察室、探视接待室、供应室、洗衣房、厨房等，要从根本上防止院内感染，在设备与布局上必须制定特殊的卫生要求。三是改善医务人员的工作环境和条件，为医务人员职业暴露提供必要的卫生防护。特别是空气净化与消毒；洗手消毒设施；休息、盥洗、饮食卫生、防护装备等应满足工作需要和卫生要求。四是院内感染涉及各科室、各部门、各环节，贯穿于医疗护理的全过程，这就需要在法律法规、规章制度的基础上，医院根据工作实际，建立健全相应的技术性规范和操作指南，确保预防和控制院内感染的各项规程正常运行。

3、突出防控重点、把好关键环节

预防和控制院内感染，在基础设施和制度规范建立健全的同时关键在于措施的落实，各类医院要明确可能造成感染的重点科室、重点区域、重点环节，把好关键项目、关键流程、关键操作，落实各项制度和措施，有效控制危险因素。

采取合理的诊断治疗方法，使用抗菌药要有的放矢；应用抑制免疫疗法要采取相应的保护措施；对易于将微生物引入体内的诊断治疗要切实做好消毒、灭菌工作，严格无菌技术操作；也包括对蚊虫、苍蝇、蟑螂、鼠类等有害媒介昆虫的防制。

医院的清洁卫生工作看似简单，确是一项复杂而关键的控制环节。进行清洁卫生工作的时限、工序；容器、用具的种类及使用方法；公共保洁设施的建立；消毒方式及防护措施等是否科学、合理，直接关系到污染源的清除及院内感染的防控效果。消毒与灭菌是控制院内感染的一项关键环节。各级医疗机构的防控重点和关键环节有所不同，需要因地制宜，有的放矢。

4、建立科学管理体系，强化院内感染监测

防控院内感染是复杂的系统工程，健全组织机构和科学的内部管理体系，加强院内感染监测，协调院内感染管理工作等都是各级医疗机构需要重视的。组织机构包括懂业务的管理人员  、    形成三级管理网络是构建科学管理体系的基础。在日常管理工作中，如一次性医疗用品的使用与处理、工作场所的洁净度、科室院内感染的诊断与报告、抗菌素的合理使用、洗手消毒制度的执行、无菌技术的操作、消毒灭菌技术的落实、消毒剂的正确使用、终末消毒、医疗废物的管理处置等方面，都会发现一些不正确或非规范的行为，对于这些院内感染隐患，可以通过院内感染监测取得第一手资料，分析院内感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果。监测工作应作为常规，定期、定点、定项目地进行，对监测的记录要求详细具体，并定期统计分析，指导防控院内感染工作落到实处。

5、加强监督管理，加大执法力度

目前，我国预防和控制院内感染的法律法规体系逐步健全，卫生监督机构的职责和任务比较明确，应该尽快提高卫生监督人员的业务素质，在加强卫生监督管理的基础上，依据标准和规范分类实施技术指导，限期整改到位。

对院内感染管理的规章制度及落实情况；对院内感染危险因素的各项工作和控制措施；对消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护情况；对院内感染病例和院内感染的监测工作等重点内容加强监督检查，加大执法力度，使院内感染的防控措施落到实处，管理逐步规范。