(完整版)高血压急症处理指南

高血压急症是临床常见急症，多数患者病情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。根据病因及合并症不同，高血压急症的处理策略也存在很大差异。充分了解不同类型高血压急症的处理原则，对于改善患者预后具有重要意义。

一、定义

高血压急症指短时间内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害，并且需要紧急处理。高血压次急症是指仅有血压突然显著升高，而无靶器官损害。高血压急症和次急症的主要区别在于有无急性靶器官损害而不是单纯血压升高水平上的差别。多发生于高血压患者，表现为高血压危象或者高血压脑病，也可发生在其他疾病过程中，如脑出血、蛛网膜下腔出血、急性左心衰等。高血压危象：血压突然和显著升高（通常>210-220/130-140mmHg）,伴有症状或有心、脑、肾等靶器官急性损害为特点的高血压。

二、处理原则：

     首先不是盲目降压，而是通过间断的病史询问、体格检查及必要的实验室检查，寻找引起患者血压急性升高的临床情况或诱因，同时初步评估是否有靶器官的急性损伤。初诊为高血压急症的患者，应及时有效的给予降压治疗，积极预防或减轻靶器官的损伤，同时去除引起血压急性升高的临床情况或诱因。

对于不伴靶器官损害的高血压次急症患者，一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。一般情况下，可将高血压次急症患者血压在24～48h内缓慢降至160/100mmHg，数周内将血压降至目标值。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需静脉用药，但同样不建议口服快速降压药物。

与高血压亚急症不同，高血压急症患者病情更为危重，应在急诊抢救室或重症监护室治疗，并持续监测血压。接诊患者后，若确诊为高血压急诊，应及时应用降压药，最好为静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔。可遵照以下原则控制血压下降的幅度与速度：1h内平均动脉压降至≤治疗前的25％，此为高血压急症的第一目标，随后2～6h内达到第二目标---降至＜160/100-110mmHg。如患者能耐受，且临床情况稳定，可在24～48h内逐步将血压降至正常水平，即降压的第三目标。在高血压急症患者的降压治疗过程中，需密切监测尿量、生命体征、靶器官功能状况(如神经系统症状/体征变化及胸痛程度等)。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初始降压目标不宜降至正常。合理的做法是，首先将血压降至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 

高血压急症处理流程图：

三、特殊类型高血压急症的治疗

1.主动脉夹层

高血压急症伴主动脉夹层患者的病情凶险，易突然发生夹层破裂而致命，也需尽快控制血压。在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30分钟之内将收缩压降低至100mmHg左右，心率控制在60-75次/分。若患者不能耐受，可降压血压降至120/80mmHg一下即可。降低外周血管阻力及减慢心率是治疗主动脉夹层的主要原则。血管扩张剂及受体阻滞剂是标准治疗方案。如静脉持续泵入硝普钠、艾司洛尔。

2.脑血管意外

2.1急性缺血性卒中

急性缺血性卒中患者在发病后不要急于降压。若血压≥220/120 mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可在密切监护下谨慎使用降压药物，应以利尿剂为基础，静脉使用拉贝洛尔、乌拉地尔，使血压维持在略高于发病前水平，若准备溶栓治疗，应将血压控制在＜185/110 mmHg以下。

2.2急性出血性脑卒中

急性脑出血患者若血压＞200/110 mmHg,在降低颅内压的同时应慎重平稳降压，应将血压维持在发病前水平或者维持在180/105mmHg。血压在170-200mmHg/100-110mmHg，暂时可不用降压治疗。先行脱水降颅压，密切注意监测血压。

3急性心力衰竭 

合并急性心衰的患者需要在1h之内将血压降至正常水平以降低心脏后负荷、减少心肌耗氧量、缓解心肌缺血、防止缺血性损伤进一步加重。此类患者宜首选降压疗效肯定且有助于改善心脏供血的静脉途径药物，如甘油、艾司洛尔、地尔硫卓、尼卡地平等。

4子痫

子痫是妊娠高血压疾病的严重类型，处理不当可对母婴产生严重危害，显著增加围产期严重不良事件的风险。此类患者的治疗原则是止痉、降压，必要时可终止妊娠。肌肉注射或静脉输入硫酸镁可通过抑制神经肌肉活动、止抽搐、扩张血管发挥降压作用，故常作为首选药物。若单用硫酸镁不能有效控制血压，可加用肼苯哒嗪、拉贝洛尔或尼卡地平。该类患者的初步血压控制目标为＜160/110mmHg。

总之，因患者血压水平及伴随的靶器官损害不同，高血压急症患者的降压治疗原则也不同。在临床实践中，应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。不顾患者实际情况，一味追求血压的迅速达标是不可取的。