实地督查学校：
| 序号 | 重点工作和任务 | 主要指标 | 完成情况 | 备注 |
| 1 | 月报工作情况 | 1. 逐月统计并提交校园欺凌专项治理工作情况 | 是（ ） 否（ ） | |
| 2 | 开展专题教育情况 | 2. 集中对学生开展以校园欺凌治理为主题的专题教育，开展品德、心理健康和安全教育 | 是（ ） 否（ ） | |
| 3. 请、司法等相关部门到校开展法制教育 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 4. 组织教职工集中学习对校园欺凌事件预防和处理的相关、措施和方法 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 3 | 完善相关制度情况 | 5. 制定完善校园欺凌的预防和处理制度、措施 | 是（ ） 否（ ） | |
| 6. 建立校园欺凌事件应急处置预案 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 7. 明确相关岗位教职工预防和处理校园欺凌的职责 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 4 | 加强预防工作情况 | 8. 按要求配备专职保安员 | 是（ ） 否（ ） 专职保安员 人 | 《中小学幼儿园安全防范工作规范》第五条 |
| 9. 校门口24小时有人值守 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 10. 建有心理咨询室 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 11. 设置高度不低于2米的围墙或其他实体屏障，实行封闭式管理 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 12. 学校出入口设置门卫值班室，配备必要的防卫性器械和报警、通讯设备，并建立使用保管制度 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 13. 学校大门口、教学楼、学生宿舍楼主要出入口、走廊、操场等人员聚集场所安装视频图像采集装置 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 14. 视频图像采集系统和报警系统接入机关监控和报警平台 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 15. 设置视频监控室，且有人员值班 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 16. 公布学生救助或校园欺凌治理电话号码 | 是（ ） 否（ ） | |||
| 5 | 及时处理校园欺凌情况 | 17. 及时、妥当处理已发生的校园欺凌事件 | 发生 件； 处理 件。 | 专项治理期间 |
| 18. 涉嫌违法犯罪的校园欺凌事件，及时向门报案并配合立案查处 | 发生 件； 处理 件。 | 专项治理期间 | ||
| 6 | 学校自查开展情况 | 19. 按要求进行全面自查和总结 | 是（ ） 否（ ） | |
| 20. 有学校自查报告 | 是（ ） 否（ ） |
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