门诊危重病人输液通知单

您好！您的家人              现在我院    静脉输液    治疗。

目前诊断为                                        。

患者输液前需要：1、排空大小便 2、不宜空腹  3、输液滴速必须严格按照医护人员调整，务必不能随意改变。4、老年人及病情较重病人血管弹性差，易发生液体渗漏，故需要全程家属陪护及时发现通知医务人员。现患者病情需要家属陪护，在门诊治疗当中可能会发生病情有进一步恶化，随时会出现以下一种或多种不可抗拒的危及患者生命的并发症：

输液反应、过敏反应、空气栓塞、呼吸衰竭、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

2、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

3、弥漫性血管内凝血（DIC）；

4、多器官功能衰竭；

5、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

6、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，在我院有限的条件下，尽我院最大能力给予抢救如：及时拨打120转上级医院并给予吸氧、相应药品、心肺复苏等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

关于患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情进行的治疗，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情，并 同意继续于我院门诊治疗，并全程家属陪护，中途不得离开。如上述情况一旦发生我完全同意医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，具体医护人员已经向我详细告知。我      （“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者授权亲属签名         与患者关系         签名日期     年     月     日

医护人员签名                            签名日期       年      月      日