2012上海市最新工伤认定申请表
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时间：2025-10-02 20:26:43
2012上海市最新工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人申请人与受伤害从业人员关系□单位□本人□亲属□工会组织受伤害从业人员信息单位信息姓名单位名称身份证号码法定代表人（负责人）家庭地址单位地址邮政编码邮政编码民族首次参加工作时间年月日联系人姓名联系电话学历□博士□硕士□大学本科□大学专科□中等专科□职业高中□技工学校□普通中学□初级中学□小学□其它事故填写受伤时间缴费情况□已参保□未参保治疗机构职业或者工种受伤部位□颅脑□脑□颅骨□头皮□血颌部□眼部□鼻□耳□口□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上腋□肩胛部□上臂□肘部□前臂□腕
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工伤认定申请表
| 申请人 | | 申请人与受伤害从业人员关系 | □单位 □本人 □亲属 □工会组织 |
| 受伤害从业人员信息 | 单 位 信 息 |
| 姓名 | | 单位名称 | |
| 身份证号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 法定代表人 （负责人） | |
| 家庭地址 | | 单位地址 | |
| 邮政编码 | | 邮政编码 | |
| 民族 | | 首次参加 工作时间 | 年 月 日 | 联系人姓名 | | 联系电话 | |
| 学历 | □博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校 □普通中学 □初级中学 □小学 □其它 | 事故填写 |
| 受伤时间 | |
| 缴费情况 | □已参保 □未参保 | 治疗机构 | |
| 职业或者工种 | | 受 伤 部 位 | □颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □血颌部 □眼部 □鼻 □耳 □口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上腋 □肩胛部 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其它 |
| 联系人姓名 | | 联系电话 | |
| 职 业 病 填 写 |
| 确诊时间 | 年 月 日 |
| 诊断机构 | |
| 职业病名称 | | 受伤程度 | |
| 接触有毒有害时间 | 月 |
| |
| 申请事项： |
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：
年 月 日
2012上海市最新工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人申请人与受伤害从业人员关系□单位□本人□亲属□工会组织受伤害从业人员信息单位信息姓名单位名称身份证号码法定代表人（负责人）家庭地址单位地址邮政编码邮政编码民族首次参加工作时间年月日联系人姓名联系电话学历□博士□硕士□大学本科□大学专科□中等专科□职业高中□技工学校□普通中学□初级中学□小学□其它事故填写受伤时间缴费情况□已参保□未参保治疗机构职业或者工种受伤部位□颅脑□脑□颅骨□头皮□血颌部□眼部□鼻□耳□口□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上腋□肩胛部□上臂□肘部□前臂□腕
