肺结核随访表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-02 20:25:22

肺结核随访表

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或咳痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/

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导读肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或咳痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□

随访时间		年月日	年月日	年月日	年月日
治疗月序		第月	第月	第月	第月
督导人员		1医生 2家属 3自服药 4其他	1医生 2家属 3自服药 4其他	1医生 2家属 3自服药 4其他	1医生 2家属 3自服药 4其他
随访方式		1门诊2家庭3电话□	1门诊2家庭3电话□	1门诊2家庭3电话□	1门诊2家庭3电话□
症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或咳痰 4胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9耳鸣、听力下降		□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□
		其他：	其他：	其他：	其他：
生活方式指导	吸烟	/ 支/天	/ 支/天	/ 支/天	/ 支/天
生活方式指导	饮酒	/ 两/天	/ 两/天	/ 两/天	/ 两/天
用药	化疗方案
	用法	1每日 2间歇 □	1每日 2间歇 □	1每日 2间歇 □	1每日 2间歇 □
	药品剂型	1固定计量复合制剂□ 2散装药 □ 3板式组合药 □ 4注射剂 □	1固定计量复合制剂□ 2散装药 □ 3板式组合药 □ 4注射剂 □	1固定计量复合制剂□ 2散装药 □ 3板式组合药 □ 4注射剂 □	1固定计量复合制剂□ 2散装药 □ 3板式组合药 □ 4注射剂 □
	漏服药次数	次	次	次	次
药物不良反应		1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________
并发症或合并症		1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________	1 无 □ 2有__________
转诊	科别
	原因
	2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名

停止治疗及原因

1 出现停止治疗时间年月日

2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□

全程管理情况

应访视患者____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药____次，服药率___%

评估医生签名：____________

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肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或咳痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/

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