学校卫生管理工作台帐(范本)

杭州市中、小学校卫生管理工作台账

              学校名称：                                       

              学校地址：                                                            

              学校卫生安全管理员：                         

*****************印制

二○      学年

填写说明

1、学校应根据卫生工作的日常开展情况如实记录，完成卫生管理工作台账；

2、附录1为学校卫生工作自查表样表，学校应根据实际情况制作检查表并开展自查自纠；

3、学校应根据附录2要求分类建立卫生管理工作档案，本册即“（三）学校卫生管理工作台账”。

一、饮用水卫生管理    1

（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表    3

二、传染病管理    4

（一）学生体检情况一览表    4

（二）毕业生离校体检情况一览表    6

（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）    7

（四）学生晨（午）检情况记录表    9

（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表    20

（六）疑似传染病病人情况登记表    24

（七）学生患传染病休退学登记记录表    26

（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表    27

（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表    29

三、公共场所卫生管理    30

（一）学校公共场所一览表    30

（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表    31

（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表    32

（四）学校控烟工作日常检查表    34

附录1、学校卫生工作自查表    38

（一）学校饮用水卫生自查表    38

（二）学校传染病管理自查表    39

（三）学校教学环境卫生自查表    40

（五）学校控烟工作自查表    42

附录2、学校卫生管理工作档案    43

（一）卫生管理组织与制度台账    43

（二）各类许可与索证资料台账    44

（三）学校卫生管理工作台账    45

（四）相关部门检查、指导资料台账    45

学校基本情况

（一）学校概况

学校类别：□初等教育     □中等教育     □其他：                    

办学性质：□公办         □民办         □其他：                 

法定代表人（负责人）：                   教职员工数：                  

学生总数：               男生人数：             女生人数：             住宿学生数：             

学生饮用水供水方式： □市政供水    □自建设施集中式供水   □二次供水   □分散式供水 

                     □直饮水      □桶装饮用水           □开水       □其他：            

桶装饮用水品牌：                   饮水机品牌：               饮水机型号：             

直饮水设施品牌：                   直饮水设施型号：               

（二）校内辅助设施

学生宿舍（间）：                       厕所（蹲位）：                        

集体食堂（家）：                       集体食堂卫生等级：                    

洗浴场所（家）：                       理发店（家）：                        

游泳场所（家）：                       体育馆（座）：                        

图书馆（阅览室）（间）：                保健室（间）：                         

卫生室（间）：                         医疗机构执业许可证号：                   

卫生专业技术人员（名）：               保健老师（名）：                        

一、饮用水卫生管理

（一）饮水设施清洗消毒记录表

日期	洗消对象	洗消数量	消毒方法	洗消单位	检测情况	洗消人签名	陪同人签名

注：洗消对象请注明饮水机、直饮水或开水储水容器；消毒方法中请注明具体使用的消毒剂

日期	洗消类型	洗消数量	消毒方法	洗消单位	检测情况	洗消人签名	陪同人签名

注：洗消对象请注明饮水机、直饮水或开水储水容器；消毒方法中请注明具体使用的消毒剂

（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表

日期	洗消地点	消毒方法	洗消单位	检测情况	洗消人签名	陪同人签名

注：消毒方法中请注明具体使用的消毒剂

二、传染病管理

（一）学生体检情况一览表：         体检单位：                            体检时间：       

序号	班级	学生人数	体检人数	体检项目	体检合格率	健康档案数	建档率
序号	班级	学生人数	体检人数	体检项目	体检合格率	健康档案数	建档率

（二）毕业生离校体检情况一览表：     体检单位：                         体检时间：       

序号	班级	学生人数	体检人数	体检项目	体检合格率

（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）

序号	班  级	学生数	实查验数	有证数	预防接种齐全数
序号	班  级	学生数	实查验数	有证数	预防接种齐全数

（四）学生晨（午）检情况记录表

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人
日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

日期	学生人数	实到人数	因病缺勤人数	因事缺勤人数	其他原因缺勤人数	记录人

（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表

日期	姓  名	性 别	年 龄	班 级	主要症状	是否就诊	排查结果	登记人

注：排查结果请根据具体情况填写：1）传染病  2）疑似传染病 3）非传染病

日期	姓  名	性 别	年 龄	班 级	主要症状	是否就诊	排查结果	登记人

注：排查结果请根据具体情况填写：1）传染病  2）疑似传染病 3）非传染病

日期	姓  名	性 别	年 龄	班 级	主要症状	是否就诊	排查结果	登记人

注：排查结果请根据具体情况填写：1）传染病  2）疑似传染病 3）非传染病

日期	姓  名	性 别	年 龄	班 级	主要症状	是否就诊	排查结果	登记人

注：排查结果请根据具体情况填写：1）传染病  2）疑似传染病 3）非传染病

（六）疑似传染病病人情况登记表

班级	姓 名	性别	年龄	联系电话	主要症状	疑似疾病	确诊情况	确诊日期	登记日期	登记人
班级	姓 名	性别	年龄	联系电话	主要症状	疑似疾病	确诊情况	确诊日期	登记日期	登记人

（七）学生患传染病休退学登记记录表

班  级	姓  名	性别	年龄	家庭住址	联系电话	休学/退学	传染病病名	记录时间	记录人

（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表

班  级	姓 名	性别	年龄	病名	确诊日期	治疗地	返校时间	登记时间	登记人
学生传染病病愈返校医学证明等相关材料粘贴处

（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表

日期	消毒场所	消毒物品	消毒方式	消毒时间	消毒人

三、公共场所卫生管理

（一）学校公共场所一览表

公共场所名称	卫生许可证（有/无）	卫生等级（A/B/C）	从业人员数	卫生负责人	联系电话

（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表

序号	姓 名	性别	工作岗位	健康证号	健康证到期时间	备注

（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表

培训日期	培训地点	培训内容	培训形式	培训对象	参加人数	登记人
公共场所从业人员卫生知识培训资料粘贴处

（四）学校控烟工作日常检查表              控烟监督员：        

检查日期	检查场所	存在问题	处理意见	检查人	陪同人
检查日期	检查场所	存在问题	处理意见	检查人	陪同人

检查日期	检查场所	存在问题	处理意见	检查人	陪同人

检查日期	检查场所	存在问题	处理意见	检查人	陪同人

附录1、学校卫生工作自查表

（一）学校饮用水卫生自查表

项目	检查内容	检查结果	整改措施
卫生管理	建立饮用水卫生管理制度
	配备专（兼）职饮用水卫生管理员
	定期开展饮用水卫生检查
自建设施集中式供水	水源卫生防护是否合格
	蓄水设施是否定期清洗、消毒
	是否定期进行水质检测
二次供水	蓄水设施是否定期清洗、消毒
	供水设备周围是否有污染物
分散式供水	分散式供水使用前是否消毒
桶装饮用水	饮水机是否有卫生许可批件
	饮水机是否定期清洗、消毒
	桶装饮用水采购是否索证
直饮水	水处理设备是否有卫生许可批件
	水处理设备是否定期清洗、更换
开水	开水储水容器是否加盖或上锁
	开水储水容器是否定期清洗、消毒
消毒产品	消毒产品是否有卫生许可批件

检查人：                                     检查日期：                   

（二）学校传染病管理自查表

检查内容	检查结果	整改措施
是否建立学校主要领导是传染病防控工作责任人制度
是否将传染病防治工作纳入学校年度工作计划
是否建立传染病疫情报告制度并配备专（兼）职疫情报告人
是否将健康教育纳入学校年度教学计划
是否按不低于600:1的比例配备卫生专业技术人员或保健老师
是否定期开展学生体检并建立学生健康档案
是否有新生入学预防接种证查验登记记录
是否建立并落实晨检制度
是否建立学生因病缺勤病因追查与登记制度
出现传染病或疑似传染病时是否对教室、宿舍等公共场所进行消毒
是否对传染病病愈返校情况进行管理（如查验病愈返校医学证明）

检查人：                                                 检查日期：                   

（三）学校教学环境卫生自查表

项目	检查内容	检查结果	整改措施
教室	教室人均面积：小学≥1.15m2；中学≥1.12 m2
	教室前排课桌前缘与黑板的距离≥2m
	各列课桌间纵向走道宽度≥0.6m
	教室后应设置≥0.6m横向走道
	后排课桌后缘与黑板的距离≤9m
课桌椅	学生课桌椅一人一席
	每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅
黑板	黑板表面无破损
	黑板下缘与讲台地面的垂直距离符合卫生标准：小学（0.8-0.9m）；中学（1.0-1.1m）
教室采光	教室是左侧采光或双侧采光
	教室墙壁和棚顶为白色或浅色
	教室窗户采用无色透明玻璃
	教室窗地面积比≥1:5
教室照明	教室照明配备40瓦荧光灯9盏以上
	教室照明灯桌距离为1.7-1.9m
	教室照明灯管长轴垂直于黑板
	黑板照明配备40瓦荧光灯2盏以上
	黑板照明灯管长轴平行于黑板
	照明灯具为控照式灯具
	自然采光不足时及时开启人工照明

检查人：                                     检查日期：                   

（四）学校公共场所卫生自查表 

检查内容	检查结果	整改措施
是否持有有效卫生许可证
是否建立卫生管理制度
是否配备专（兼）职卫生管理人员
工作人员是否均持有有效健康证明
是否定期对工作人员进行培训
可重复使用公共用具是否一客一换并按要求清洗、消毒和保洁
是否存在重复使用一次性用品用具的情况
公共卫生用品进货是否索证
是否建立公共场所危害健康事故应急预案或方案

检查人：                                                 检查日期：                    

（五）学校控烟工作自查表 

检查内容	检查结果	整改措施
是否建立控烟管理制度
是否配备控烟监督员
禁烟场所是否设置明显禁烟标识
禁烟场所是否有吸烟器具
禁烟场所是否有吸烟者或烟蒂
是否设置附有烟草广告的标识或物品
是否开展控烟宣传

检查人：                                                 检查日期：                    

附录2、学校卫生管理工作档案

（一）卫生管理组织与制度台账

内容：

一、卫生管理组织

1．学校卫生管理机构，并明确校长为学校卫生安全工作第一责任人；

2．学校卫生工作领导小组，明确三级管理责任制，签订卫生安全责任书；

3．学校卫生的当年工作目标、计划，内容需涵盖传染病防控、饮用水卫生、食品安全、公共场所卫生、教学环境卫生及突发公共卫生事件应对等方面；

4．每学期学校卫生安全工作的研究分析、总结。

二、各类卫生管理制度

1．学校突发公共卫生事件应急预案和报告制度（突发公共卫生事件应包含食物中毒、饮用水污染、传染病病暴发、突发不明原因群体性疾病等）；

2．学校食品安全管理制度；

3．学校传染病管理制度（涵盖传染病疫情报告制度、因病缺勤病因追查与登记制度、学生健康检查及健康档案管理制度、新生入学接种卡（证）查验制度、晨检制度等，不同类型学校可视具体情况增减）；

4．学校卫生室（保健）室管理制度；

5．学校饮用水卫生管理制度（含二次供水或自备供水定期送检制度、供水设施的定期清洗消毒制度）；

6．学校公共场所卫生管理制度；

7．学校控烟管理制度；

8．健康教育管理制度；

9．宿舍卫生制度。

（二）各类许可与索证资料台账

内容：

1．学校基本情况表（卫统14表：学校卫生被监督单位信息卡）；

2．公共场所卫生许可证情况一览表及复印件；

3．公共场所从业人员健康证或复印件；

4．医疗机构执业许可证复印件，医务人员相关证书复印件；

5．学生体检机构资质证明及体检医生资质证明材料；

6．饮水机、水质处理器等涉水产品的卫生许可批件；

7. 饮水机、水质处理器清洗消毒单位营业执照（或与学校签订的清洗消毒协议）、洗消人员健康证；

8. 饮水机、水质处理器清洗消毒所使用消毒剂卫生许可批件；

9．二次供水设施的预防性卫生审查资料；

10．其他相关资料。

（三）学校卫生管理工作台账

（四）相关部门检查、指导资料台账

内容：

1．各级疾病预防控制中心的相关文件；

2．疾病预防控制中心现场检测资料；

3．疾病预防控制中心检查指导意见；

4．卫生监督部门的相关文件；

5．卫生监督部门各类监测资料及监督意见书等；

6．教育主管部门的相关文件；

7．学校相关文件及会议记录等。