| 被检查单位 | 法人/负责人 | 电 话 | ||||||||||||
| 地 址 | 检查场所 | |||||||||||||
| 检查时间 | 年 月 日 | 执法人员 （编号） | ||||||||||||
| 证件及放置 | 证件是否健全：是□否□无□ 放置位置： | |||||||||||||
| 检查类别 | （ ）日常检查 （ ）专项检查 | 记录人 | ||||||||||||
| 质量状况 | 药 品 | 合格□ 不合格□ 其它状况： | ||||||||||||
| 医疗器械 | 合格□ 不合格□ 其它状况： | |||||||||||||
| 进货与验收 | 药 品 | 资质：齐全□不全□无□ | 购进渠道 | 药品： | 检 查 过 程 | 查现场□ 资质资料□ 票据□ 各种资料□ 其他： | ||||||||
| ：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 验收记录：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 销售记录：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 医 疗 器 械 | 资质：齐全□不全□无□ | 医疗器械： | ||||||||||||
| ：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 验收记录：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 销售记录：齐全□不全□无□ | ||||||||||||||
| 贮存与养护 | 药械放置 | 是否与生活区分设：是□ 否□ | 营业场所面积 m2 | 设施设备 | 防潮设施 | 调温设施 | 温湿 度计 | |||||||
| 环境卫生 | 整洁□ 一般□ 差□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||||||||||
| 特药管理 | 使用□ 未用□ | 制度是否健全：是□否□无□；是否落实安全管理：是□否□无□；是否落实“五专管理”：是□否□无□；是否及时按月上报月报表：是□否□无□。 | ||||||||||||
| 管理制度与程序是否健全：是□否□无□ 制度是否按规定考核：是□否□无□ 质量管理人员是否在职在岗：是□否□无□，从业人员有几人上岗培训 继续教育 人；记录是否达到追溯的要求：是□否□ 不良反应（事件）监测是否按规定上报：是□否□。 其它检查记录： | ||||||||||||||
| 监督检查 处理意见 | 当事人态度： 现场指导规范□ 责令限期改正□ 销毁假劣产品□ 建议立案调查处理□ 给予当场处罚□ 其它处理： | 被检查 单 位 意 见 （盖章） | 年 月 日 | |||||||||||
| 处理过程 方式及结果 | ||||||||||||||
| 执法人员 签名 | 年 月 日 | |||||||||||||
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