围手术期管理制度(修订)

（一）手术前管理制度（试行）。

1、凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2、在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。

3、主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制定手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

4、手术医师确定应当按照手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应当固定好识别用的腕带，所标识的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。

7、“Ⅰ”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）一小时使用。

（二）手术中管理制度（试行）。

1、医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术、手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

9、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。

（三）手术后管理制度（试行）。

1、手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后的患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

4、“Ⅰ”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后24-72小时停止使用。

5、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。

6、深静脉血栓的预防措施：

（1）基本预防措施：手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；建议患者多饮水/饮料，并戒酒。

（2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，与药物预防联合应用疗效更佳。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。以下情况禁用物理预防措施：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

（3）药物预防措施： 普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂，注意药物预防禁忌证。

（四）围手术期医嘱管理制度（试行）

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。