结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗

谢光军,郭云虎,张励,胡志峰

(江苏省淮安市淮阴医院普外科,江苏淮安223300)

结肠癌致急性肠梗阻是常见外科急腹症之一,由于本病起病隐匿,发展缓慢,早期缺乏典型的临床症状,非常容易被忽视[1]。一旦发生急性肠梗阻表现,临床处理非常棘手,如何进行肠道准备,何时手术及选择何种手术方式等,对患者的预后、生活质量、经济负担,均有较大影响。现将我院诊治资料分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院普外科于2000-2010年间共收治结肠癌合并急性肠梗阻24例,其中男性13例,女性11例;年龄大于或等于65岁者18例,小于65岁者6例;术前行常规检查明确结肠癌者14例,梗阻严重无法进行必要检查10例。其中升结肠癌4例,肝曲2例,横结肠3例,脾区5例,降结肠4例,乙状结肠6例。

1.2手术方式

结肠癌合并急性肠梗阻大部分都以急腹症收住入院,均有不同程度的梗阻症状,无法行常规的肠道准备。一期手术结肠癌根治13例:位于升结肠癌4例,肝曲2例,横结肠1例,行根治性右半结肠切除术;位于左半结肠者5例,由于术中见癌肿Dukes分期A期或B期,梗阻较轻,肠管血运好,无明显水肿,患者术前常规检查正常,行适量的硫酸镁清洁肠道准备后再行一期左半结肠癌根治术。二期手术7例:因患者体质差,伴有轻微的休克表现,肠管明显扩张水肿,先行单纯近端结肠造瘘,2周后行结肠癌二期根治性手术4例;肿瘤切除,近端结肠造瘘,远端结肠闭合3例,6月后行二期消化道重建术。采用捷径手术和单纯造瘘术4例:均因癌晚期,腹腔内广泛转移或浸润、粘连、固定而不能切除,近端结肠造瘘2例,结肠乙状结肠吻合2例。

结果

例术后无吻合口瘘等严重并发症发生。其中切口感染3例,切口裂开例,经换药和二期缝合后顺利出院。

3讨论

3.1诊断

当老年人出现原因不明的体重下降、贫血、大便隐血阳性和虚弱、右下腹肿块或右侧中下腹持续性不适、疼痛,大便习惯改变、脓血便和肠梗阻症状时(初时大便变形、变细,之后出现腹痛、腹胀、排便障碍等机械性肠梗阻症状),应首先考虑结肠癌并肠梗阻的可能性。在抗感染、密切监测水、电解质平衡和胃肠减压的同时,积极进行侧卧位或立位X线检查,可见到不同的肠袢内有阶梯状液气平面的肠梗阻,腹部B超或CT检查可发现1c m以上的肝脏转移灶,以确定梗阻的部位、原因及腹腔有否转移,根据检查结果,尽量完善各项术前准备,争取尽早手术,以查清病因,解除梗阻。

3.2围手术期处理

一般结肠癌病史较长,主要是患者就诊不及时,而并发肠梗阻发病较急,病情较重,常有不同程度失水,入院之后应做好围手术期处理,及时全身应用抗生素、胃肠减压、选择最佳手术时机,一般在24~48 h内完成手术。由于急性梗阻,术前不能做肠道常规准备,故在术中应随机应对。如右半结肠梗阻则行末端回肠与结肠吻合术或回肠、结肠造口减压;左半结肠病变者行术中结肠灌洗,可将肠腔内大量黏稠的肠内容物排出,解除梗阻上端肠管极度扩张。距肿瘤15c m处结扎近端结肠,置一塑料导管,再从肿瘤远端结肠插入一塑料管并扎紧,灌入加注不同抗生素的0.9%温氯化钠溶液以清洁肠道,由近端导管负压吸引排出,直至冲洗灌洗液清亮为止,最后注入0.5%甲硝唑及5F U1.0g,以利于行肠切除及吻合术。整个灌洗过程要严密保护,避免腹腔或切口感染。术中肠道灌洗排出大量细菌及毒素,有利于消除术后全身中毒症状。

33术式选择

右侧结肠癌并肠梗阻,大多由于肠内容物聚集在回盲瓣与梗阻近端间的肠腔内,小肠及梗阻远端

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谢光军等.结肠癌并急性肠梗阻的诊断与治疗

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的肠管处于空虚状态,故实施一期切除,回横吻合术是安全的,已取得共识[2]

。由于左半结肠癌并梗阻后结肠内含较多的粪质和细菌,肠壁血运也较差,无法进行术前准备,一期切除后易发生切口、腹腔感染和吻合口瘘,病死率较高[3]。随着抗生素的发展,围手术期处理的改善和手术方式的改进,一次性吻合器的出现,尤其是术中减压和术中灌洗技术的成熟,对左半结肠癌并梗阻不能一期肠切除吻合的传统观念正在逐步发生改变,认为大多可采用一期吻

合术[4-7]。Lee [4]

等将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较,其一期切除吻合的吻合口瘘发生率分别为5.2%和

69%,无统计学差异;H su [5]

等研究表明127例左半结肠癌并梗阻行一期切除吻合口病例中,仅23%发生吻合口瘘;国内黄国民

[6]

等和郁宝铭

[7]

等的总结分析也表明对左半结肠癌并梗阻行一期切除吻合具有较高的安全性。全身状况好、无低蛋白血症及中毒表现者;梗阻时间不长,肠管污染较轻,肠管色泽、血运良好,水肿、炎症不重,术中肠道灌洗后肠壁水肿减轻,黏膜红润,上段肠管处于空虚状态,张力低,无严重污染者均适用一期切除吻合术。肠吻合要遵循夏穗生教授上要空、下要通、口要松的原则,尽量选用一次性吻合器吻合,1号丝线

浆肌层加强,术后每天扩肛至肛门排气[8]

。

对于年龄偏大且结肠癌已致肠梗阻时间较长较重的患者,没有必要勉强做根治性肿瘤切除术,可仅行肿块肠段局部切除,解决肠梗阻问题即可。如术中发现结肠壁高度水肿,浆膜易撕裂,肠腔高度扩张,肠壁菲薄失去光泽,缺乏生机,或有不能耐受手术创伤的全身因素者,不宜行一期手术切除吻合,应行分期手术,如单纯近端结肠造瘘,二期肿瘤切除,消化道重建等。

然而,分期手术必然给患者造成多次手术的痛苦,而且加重经济负担,还会延误肿瘤的最佳切除时机,大大降低了治疗效果,这些无疑都直接加重了患者的疾病负担,降低了生存质量。对伴有右半结肠缺血损伤或盲肠浆肌层广泛撕裂以及右半结肠又同时性多发肿瘤的患者,可采用全结肠切除或次全结肠切除吻合术式。该术式既解除了肠梗阻,又切除了肿瘤和因梗阻造成缺血或浆膜撕裂的近端结肠,而且小肠与结肠吻合的吻合口瘘的发生率低。对于出现恶病质、心肺功能严重不全,术前检查提示肿瘤

广泛浸润转移者,可采用捷径手术和单纯造瘘术,如近端结肠造瘘、结肠乙状结肠吻合等。

3.4术后处理

保持通畅引流,密切观察引流液的量及颜色。鼓励患者早期活动,促进肠蠕动,防止肠胀气,1d 后可自胃管打液体石蜡100mL 左右以润滑肠道,促进肠功能恢复,利于肠道残蜡随粪便排出。辅以TPN 营养支持,并用白蛋白、血浆减轻肠壁水肿,适时扩肛,以促进肛门排气,继续使用抗生素直至体温正常。2周后可根据不同情况制定化疗方案进行化疗。

[关键词]结肠癌;肠梗阻;根治性切除术

[中图法分类号]

R735.35

[文献标识码]

B

[文章编号]

1006-9674(2010)06-0533-02

[参

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[收稿日期]2010-11-05

(本文编辑:孙万群)

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