医院呼吸机相关肺炎监测与防控制度

呼吸机相关肺炎（VAP）是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。是医院常见的可预防的医院感染。为了降低VAP的发生提高医疗质量，保障患者安全，根据《医院感染管理办法》和相关法规，特制定本制度。

1.管理要求

（1）临床科室应将VAP的预防与控制工作纳医疗质量和医疗安全管理。

（2）应明确医务人员在VAP预防与控制工作中的责任，制定并落实VAP预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程。

（3）医院感染管理、医务、护理及其他有关部门应在各自专业范围内负责VAP预防与控制工作的监督管理，制定VAP循证措施依从性核查表，并督促落实。

（4）应制定VAP预防与控制知识和岗位技能培训计划，培训内容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学资料进行更新，并对计划的实施进行考核、评价与反馈。

（5）开展呼吸机诊疗活动的临床科室，应配备受过呼吸机操作及感染防控专业训练，取得相应资质的医务人员。

（6）医务人员在诊疗活动中应严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313）的要求，遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法。

（7）医务人员在诊疗活动中应严格执行《医院隔离技术规范》（WS/311）的要求，遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径”的隔离原则。

2.预防措施

（1）严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气的患者，宜首选无创正压通气。

（2）宜选择经口气管插管，不宜选择经鼻气管插管。

（3）应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。

（4）若无禁忌证，应将患者床头抬高30°~45°。

（5）应定时对患者进行口腔卫生，至少每6~8h一次。

（6）宜使用0.12％~2％氯己定消毒液对患者口腔黏膜、牙龈等部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式。

（7）对患者实施肠内营养时，宜根据发生误吸风险进行评估，如果存在高误吸风险，建议采用远端超过幽门的鼻饲管，应控制输注量和速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。

（8）对多重耐药菌VAP感染或定植患者，应采取隔离措施，应遵循WS/T311的相关规定。

（9）应避免全身或呼吸道局部使用抗菌药物预防VAP。

（10）不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。

（11）留置气管导管的患者如使用镇静剂，应每日停用或减量一次，评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管导管。

（12）宜选择多个防控措施组成集束化策略（Bundle）同时实施

3.气道管理

（1）应选择型号合适的气管导管，并进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25 30cmH2O。

（2）预计气管导管留置时间超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引气管导管。

（3）应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌操作。

（4）连续使用呼吸机机械通气的患者，不应常规频繁更换呼吸机管路，遇污染或故障吋及时更换。

（5）呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，患者翻身或改变体位前，应先清除该集水杯中的冷凝水。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。

（6）呼吸机管路湿化应符合以下要求:

1）应在呼吸机管路中采用加热湿化器或热湿交换器等湿化装置，不应使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。

2）热湿交换器的更换频率不宜小于48h，宜5~7天更换一次，当受污、气道阻力增加时应及时更换。

3）宜采用一次性雾化器及管路；如采用可复用的雾化器及管路，应一人一用一消毒。

（7）对多重耐药病原体感染或定植患者、呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，宜采用密闭式吸痰管。

（8）呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部管路。

4.消毒灭菌

（1）诊疗操作中的清洁、消毒应遵循《医疗机构消毒技术规范》（S/367）的管理要求和消毒灭菌基本原则。

（2）诊疗操作使用后物品的清洁、消毒与灭菌应遵循《医院消毒供应中心第1部分管理规范》（WS310.1）的管理要求，重复使用的呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，应由消毒供应中心（CSSD）集中清洗、消毒，每周清洗消毒1~2次。

（3）使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等应保持清洁与干燥，每日至少擦拭消毒2次，遇污染应及时进行消毒；每位患者使用后应终末消毒。多重耐药菌感染或定植时、发生疑似或者确认医院感染暴发时应增加清洁消毒频次。

（4）加热湿化器、活瓣和管路应一人一用一抛弃或消毒，遇污染或故障时应及时更换。

（5）呼吸机内部管路的清洁消毒应符合以下要求:

1）宜每位患者进行清洁消毒。

2）呼吸道传染性疾病患者或疑似患者使用后应进行终末清洁消毒。

3）呼吸机内部管路的清洁消毒方法及频率应遵循《呼吸机临床应用》（ws392）及产品说明。

（6）频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆、床头桌呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，定时清洁消毒，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒，应遵循《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512）的相关规定。

（7）病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换，定期清洗消毒。多重耐药菌感染或定植患者应终末清洗消毒。

5.监测

（1）应遵循《医院感染监测规范》（WS/T312）的要求，开展VAP的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

（2）应定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施的实施。

（3）出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌等医院感染时，应进行人员与环境的目标性微生物监测，追踪确定传染源，分析传播途径，并评价预防控制措施效果。

（4）对呼吸机清洗和消毒效果的监测遵照WS392的要求进行。