医疗质量管理月计划

医疗质量管理月计划

　　篇一：20XX年医院医疗质量控制工作计划

　　20XX年度医疗质量控制工作计划

　　本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量控制领导小组将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

　　继续加强医院医疗质量控制领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体开展工作如下：

　　1、医院医疗质量控制领导小组

　　在以院长担任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量控制领导小组由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室质控员组成，履行如下职责：

　　(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

　　(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

　　(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

　　(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行规、部门规章和

　　诊疗护理规范、常规。

　　(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

　　(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

　　(7)医疗质量控制领导小组每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

　　2、医务科、院感科、护理部

　　做好以下工作：

　　(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

　　(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

　　(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

　　(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并定期向主管院长或医院医疗质量控制领导小组汇报。

　　(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

　　(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问

　　题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　(7)每季度进行医疗质量讲评。

　　3、科室医疗质量控制小组

　　各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：

　　(1)主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

　　(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

　　(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

　　(5)参加医疗质量控制领导小组会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　4、科室质控员

　　每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报。

　　医疗质量控制领导小组应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，

　　以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

　　医务科

　　20XX年12月

　　篇二：20XX年医疗质量管理计划、措施

　　20XX年医疗质量管理计划、措施

　　一、本年度医疗质量管理工作重点：

　　（一）依法执业，执行技术准入制度，加强医疗活动的执业管理。

　　1.医疗机构按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

　　2.卫技人员持证上岗率达100%，并按照执业类别和专业技术资格依法开展诊疗活动。

　　组织医学院校毕业生岗前培训，在无执业资质前一切诊疗活动必须由执业资质的卫技人员带教，书写的医疗文件必须由相应执业资质的卫技人员审签，确保医疗文件具有法律效力。

　　3.至少每半年一次对卫技人员进行医院管理常用法律法规的培训、测验，通过培训使医务人员执行医院管理相关法律法规，做到依法执业，规范医疗行为，维护医患双方合法权益。

　　4.每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作常规规范化，进一步提高诊疗质量。

　　5.严格执行《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》及《江苏省临床各科手术分类（暂行）》的通知精神，开展丁类手术。

　　（二）加强医疗质量管理，进一步提高诊疗质量，满足伤病员的医疗需求，年度

　　内无医疗事故、重大的医疗差错发生。

　　1.加强医疗安全教育，坚持以预防为主，增强医务人员的服务意识和工作责任心，提高医疗质量，采取切实有效措施，防范医疗事故差错的发生，确保医疗安全。

　　①认真执行《医疗事故处理条例》及其配套文件，落实中心制订的“医疗事故、差错的防范措施及处理预案”。

　　②组织职工进行《侵权责任法》、《投诉管理办法》、病历书写规范的学习，参与率达100%；建立健全医疗纠纷评析制度、医疗事故责任追究制度，落实“首诉负责制”。

　　③重点抓好医疗质量十二项核心制度的落实，核心制度执行率100%。

　　④严格执行中心工作制度、各级各类人员职责。落实院部制订的门（急）诊病员医疗管理规定和急、危、重病员医疗管理规定，加强重点病人、重点环节的管理。

　　2.抓好急诊室规范化建设，严格执行急诊室规章制度，确保24小时绿色通道顺畅，最大限度地满足患者急诊、急救的医疗服务。

　　3.规范医疗文件的书写质量，书写合格的处方、门诊病历和甲级病历。①门诊处方书写合格率98%。

　　进一步学习、掌握《江苏省医疗机构处方评价标准》，凡25条中存在问题之一者，为不合格处方。

　　▲处方前记中各栏目要求不缺项，门诊者床号栏目划“—”、自费者单位栏目书写详细地址、个人编号栏目划“—”、临床诊断书写规范、症状不能代替临床诊断、疾病名称书写规范化。

　　▲处方正文中书写要求：药品名称一律使用中文、书写药品通用名；药品剂型、规格、单位、用法（剂量、用药途径、用药次数）均需书写准确、清楚；字迹务必端正，不越格、越位，不得涂改，如有修改处要求在错误处划二条平行横线，保留原来字迹，在旁边书写正确文字，然后签全名并注明日期，一组医嘱修改只需一次签名并注明日期；使用需进行皮试的药品，在处方正文右上角书写相关药物皮试医嘱，护士人员根据医嘱规范皮试质量，准确判定皮试结果盖章、签名并注明时间；正文中不能书写“大换药×2次、雾化吸入×3次、一次性针筒5ml×2只?”类似文字。

　　▲处方后记书写要求：医师签名、调配与核对人员签名、审核与发药人员签名必签全名，字迹端正，不能他人代签名；调配与复核人员双人签名；规定相关专业执业资格人员签字。

　　▲合理用药要求：临床诊断与药品的适应症符合；药品间无配伍禁忌；单张处方＜5种药品，同类药品＜3种，杜绝开搭车药；药品使用必须按照药品使用说明书；急诊处方3日用量、普通处方7日用量、慢性病或特殊情况适当延长天数需说明；按《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》要求，做到合理使用抗菌药物。

　　②门诊病历书写合格率≥90%。

　　进一步学习、掌握《门诊病历质量评定标准》，凡12条中一项不符合要求，即属于不合格门诊病历。

　　▲通用门诊病历一定盖本中心蓝色印章，如急诊病人要在门诊病历上书写本中心名称，病历就具有法律效力，非则不利于举证。

　　▲持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，就视作初诊患者并按初诊门诊病历书写要求书写门诊病历。

　　▲临床上规定做皮试的药物，门诊病历上需盖相关药物皮试结果的印章或记录皮试结果。外院使用青霉素、头孢菌素类药物，来中心继续治疗，必须重新做相关药品的皮试。

　　▲主诉要完整（症状+部位+持续时间）；主诉与现病史紧密结合。

　　▲现病史重点突出本次患病的日期、主要症状、诊疗情况与疗效。

　　▲体格检查重点记录阳性体征及有助于鉴别的阴性体征；急诊患者必须有生命体征、意识、诊断、抢救等记录。

　　▲根据患者的病情，该查的实验室及器械检查做到必查，为临床提供诊断依据及判断治疗效果。

　　▲三次不能诊断的应及时请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；病情需转诊的及时转诊。

　　▲本中心日间病房补液观察病员为主，按《江苏省病历书写规范》第四版要求，加强复诊病历的书写内涵质量，着重记录原来阳性体征的变化和新阳性体征的发现；需补充的辅检项目。

　　▲加强自我保护意识，杜绝病员就诊不书写门诊病历。

　　③住院病历甲级病历率＞90%，无丙级病历。

　　进一步学习、掌握《无锡市住院病历质量判定标准》的要求，要求医务人员做到减少轻度缺陷、避免中度缺陷、杜绝重度缺陷，从以下方面提高住院病历书写的内涵质量：

　　▲字迹端正、不涂改、不模仿他人或代替他人签名。

　　▲病案首页规范管理率100%：病案首页的所有信息逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“—”表示；按要求填写母子项栏目；出院主要诊断选择正确。

　　▲病史：主诉与现病史紧密结合；记录疾病发生、发展变化过程及诊疗情况；有鉴别诊断资料及重要的阴性症状。

　　▲查体：详细记录主要阳性体征，不遗留有鉴别诊断的阴性体征。

　　▲诊断：诊断确切、依据充分；主次排列规范；其他主要疾病不误诊、漏诊。▲病程记录：（重点部分）

　　a.首次病程录在患者入院后8h内完成；按病例特点、入院（初步）诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划要求书写；对待诊、待查病历必须有诊断讨论；住院医师书写的首次病程录有主治以上医师审签。按四版规定时期书写病程录。

　　b.主治医师查房记录对新入院、重危、诊断未明、治疗效果差的病人重点检查、讨论及审签。

　　c.科主任或副主任医师以上人员查房记录对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

　　d.病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。

　　e.实验室及器械检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。

　　f.更改重要医嘱的理由记录；重要治疗措施的记录。

　　g.抢救病人的抢救记录。

　　h.治疗措施正确、及时、合理，不耽误抢救与治疗。

　　▲按要求做好入院后、出院前医患沟通工作。特殊检查（治疗）同意书签署需患者（近亲属）签字；病危患者有书面病危通知书。

　　④认真实施《江苏省部分常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》，做到诊疗疾病合理率100%。

　　4.检验、病历参加市级质控，质控合格率≥90%。

　　（三）根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗

　　器械质量管理规定（试行）》的要求，加强药械使用质量管理工作，确保用药用械安全。

　　1.药事管理委员会组织健全，定期开展活动。

　　2.执行药品、耗材采购、保管、调剂等相关规定。

　　①药库面积小，但必须实行分类管理，药品应分品种存放；药品与非药品、内服药与外用药分开存放；实行色标管理。

　　②加强药品的养护，药品养护人员应根据药品的周转情况，对储存的药品定期进行养护和检查，建立养护检查记录；发现药品有问题，应采取有效措施予以处置；每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，发现温、湿度异常，立即采取措施进行调节。

　　③按照二类精神药品管理要求，做到二类精神药品“五专”管理，掌握二类精

　　神药品使用指征，合理使用二类精神药品。

　　④组织卫技人员《抗菌药物临床应用管理规范》的学习，掌握抗菌药物临床应用的原则及联合应用指征，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。⑤执行药品不良反应报告制度，做好药品质量的监测、评价及报告工作。

　　3.加强一次性医疗用品的管理，对一次性无菌器械的采购，必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；健全一次性无菌器(:医疗质量管理月计划)械验收制度，严格执行并做好记录，采购记录内容包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等；使用过的无菌器械必须按规定毁形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害化处理，不得重复使用无菌器械，根据要求做好记录，按医疗废物分类收集，由市医疗废物处置单位集中处理。

　　4.对所用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养并建立档案（包括院部及科室均建立档案）。

　　（四）加强卫技人员在职继续医学教育工作的管理，营造一个卫技人员认真在职

　　继续医学教育的氛围；熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能；学习国内外医学发展新动态，拓宽知识面；学习医学新理论、新知识和新技能，提升卫技人员整体业务素质。

　　1.制订职工在职继续医学教育工作计划、措施，认真落实继续教育学分管理办法，做到年度继续教育考核合格率达100%。

　　2.卫技人员年度外出至上级医院参加三个月以上进修，进修率＞5%。

　　3.开展全科医师规范化培训。

　　4.按规定参加中心管理人员、骨干医师、全科医生、社区护士培训，培训完成率100%。

　　5.护理管理人员培训参加率30%以上。

　　6.院部每季度组织一次卫技人员三基知识测验，三基知识测验参与率达100%、合格率100%（80分为合格）。

　　二、工作质量指标：

　　(一)医疗康复部工作质量要求

　　?门（急）诊科室工作质量要求：

　　1.门诊处方书写合格率98%。

　　篇三：医疗质量管理和持续改进计划

　　医疗质量管理和持续改进实施方案

　　1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

　　2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

　　3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

　　4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

　　5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

　　6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人

　　档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

　　7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

　　8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

　　9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

　　10、加强完善交制度。

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