一般入院记录

个人史：生、长于原籍。现长期居住于宁夏银川。否认疫源地旅居史；否认毒物、放射性物质接触史；否认食生鱼、生肉史；否认烟、酒等不良嗜好；预防接种史不详。月经史：18y，（3-4d/28-30d），4-5。

婚姻史：86年结婚，孕2育2，1子1女及爱人均体健。

家族史:父母已故（死因不详），5姐及2兄均体健，否认其他家族性遗传、传染病史。

体格检查

体温：36.2℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：16/10Kpa。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。无倒睫，无脱眉，双眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，裸眼视力如常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突部无压痛，听力如常。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。唇无紫绀，齿齐无缺，伸舌居中，舌苔薄白，咽无红肿，扁桃体不大。颈部双侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，双甲状腺不大。胸廓对称无畸形，乳房两侧对称，呼吸动度两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧同上。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径1.2cm，心尖部未扪及震颤，心界不大，心率：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波、静脉曲张；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，功能活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

入院拟查血、尿、便常规，胸片，心电图等，结果详见病程记录。

2010-04-2116:20:57首次上级医生(康洪林)查房记录

患者入科后第2天。病史同上。各项检查回报：血常规：WBC：5.11×109/L，RBC:5.30×1012/L，PLT：67×109/L，HCT:0.49。尿常规：上皮细胞：69.2，粪常规：未见明显异常。肝肾功：未见明显异常，血凝常规：PT:8.5,TT:14.4。心电图、胸片：未见明显异常。康洪林主任医师查房后同意目前诊断，指示：积极术前准备，择日手术。已执行。

1、予以肿瘤乳腺外科护理常规；

2、完善入院常规及相关检查；

3、择期手术。