抗菌药物不合理处方分析

作者：罗景严　谭小东

来源：《中国社区医师》2013年第12期

        例1 患者，女，40岁。诊断：上呼吸道感染；慢性胃炎。

        处方青霉素v钾片0.236窖/片，0.472 g/次，3次/日，口服；去痛片1片/次，3次/日，口服；安定片2.5 mg/片，2.5 mg/次，3次/日，口服；异烟肼片0.1g/片，0.1 g/次，3次/日，口服；甲氧氯普胺片5rag/片，5 mg/次，3次/日，口服。

        分析①上呼吸道感染大多由病毒感染所致，病程有自限性，无需使用抗生素，予以对症治疗即可痊愈，只有合并细菌感染才有使用抗生素的指征。②幽门螺杆菌（Hp）感染是胃炎的主要病因，青霉素V钾、异烟肼对Hp无治疗作用，抗生素选择不当。③异烟肼为抗结核病药，适用于各型结核病治疗。本例无应用异烟肼指征。

        例2 患者，男，51岁。诊断：急性肠炎。

        处方5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml+维生素c注射液3 g+克林霉素磷酸酯注射液1.2 g，1次/日，静滴。

        分析①克林霉素主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的各种感染疾病，对革兰阴性茵无效。肠炎的致病菌主要是革兰阴性菌，如大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌等。本例抗生素选用不当。②克林霉素磷酸酯不良反应有恶心、呕吐、腹泻等，严重者可发生假膜性肠炎。本例使用该药，有加重病情的可能。建议改用氟喹诺酮类或氨苄西林。③克林霉素磷酸酯成人0.6～1.2g/日，分2～4次给药，1天总量1次给予无法保持有效血药浓度。

        例3 患者，男，38岁。诊断：急性中耳炎。

        处方红霉素肠溶片0.25 g/片，0.25 g/次，3次/日，口服；阿莫西林胶囊0.5 g/粒，0.5 g/次，3次/日，口服；泼尼松片10 mg/片，10 mg/次，3次/日，口服；山莨菪碱片10 mg/片，10 mg/次，3次/日，口服。

        分析①红霉素具有快速抑菌作用，可使阿莫西林快速杀菌效能受到明显抑制，两药不宜联用。若有必要，可先服阿莫西林，间隔1～2小时，再服用红霉素。②山莨菪碱抑制胃肠蠕动，延长红霉素在胃内的停留时间，增加胃酸对红霉素的破坏，使其吸收减少、疗效降低，两药不宜联用。

        例4 患者，男，74岁。诊断：慢性胃炎。

        处方红霉素肠溶片0.25 g/片，0.25 g/次，3次/日，口服；氢氧化铝片0.3 g/片，0.9 g/次，3次/日，口服；胶体果胶铋胶囊50 mg/粒，150mg/次，3次/日，口服；多潘立酮片10mg/片，10mg/次，3次/日，口服。

        分析①红霉素抗Hp作用不如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑，且单用易产生Hp耐药。②红霉素能激活胃动素受体，增加胃肠蠕动，与多潘立酮联用，促胃动力作用进一步加强，使氢氧化铝、胶体果酸铋在胃内的时间缩短，药效降低。③对74岁的老年患者，用药量应是成人的2/3，本例药物用量偏大。

        例5 患者，男，81岁。诊断：慢性阻塞性肺疾病。

        处方 O.9%氯化钠注射液500 ml+注射用美洛西林钠6 g+注射用头孢曲松钠4g+地塞米松注射液10 mg。以上药物均1次/日，静滴。

        分析①同时使用2种作用靶位相同的β-内酰胺类抗生素，不但治疗效果不增强，还因竞争共同的靶位——青霉素钠结合蛋白而产生拮抗作用，诱导耐药菌株的产生，增加不良反应。②慢性阻塞性肺疾病以咳、痰、喘为特点，在稳定期无须使用抗生素，以支持疗法，消除诱因，必要时对症治疗即可。急性加重期首先应予吸氧、解痉、平喘等对症治疗，减轻或缓解症状，再使用抗生素控制感染，给予祛痰、镇咳药控制症状。本例未使用祛痰、镇咳、平喘等药物，而首先使用了使用的美洛西林和第三代头孢菌素属治疗方法不当，并且头孢曲松钠达到了最高日剂量，对于81岁的高龄患者，用药量应是成人的1/2。③糖皮质激素治疗可减少急性加重频率，改善生活质量，对慢性阻塞性肺疾病患者（尤其是老年患者），应吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。④美洛西林应2次/日给药，1次/日给药无法保持有效血药浓度。