单独实习家长同意书

我是          同学家长，我孩子现就读于兰州科技职业学院2015级       专业，因学生本人意愿，经与我协商，决定其自行联系医院进行毕业实习。我已了解实习医院的性质和基本情况，并同意学生到该医院单独参加校外实习。

一、毕业实习时间：

      年   月   日至      年    月    日

二、毕业实习单位名称：                          

三、学生住宿地址：

      省      市（州）      县（区）      路   号

（住宿性质：□本人家  □亲戚家  □医院宿舍  □租房）

 四、家长配合事宜：

 本人承诺：在学生单独实习期间，积极配合学校和实习单位对学生进行督导，要求其遵守学校和医院各项实习制度，确保按时参加实习，确保按时回校参加毕业考试和办理一切毕业手续。如因学生个人原因不能及时回校，致使不能按时办理毕业证书和报到证，由学生个人承担责任。学生单独在外实习过程中，自行负责实习期间的一切人身安全，如遇到不可预计的突发状况和工作风险所造成的一切损失及伤害，由家长及学生本人承担相关后果，绝无异议。

家长签字:               联系电话：

备注：请家长将本人身份证复印在本页后面