内科晋升副主任(正高)医师高级职称病例分析专题报告汇编3篇

专题报告

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2022年**月**日

急性胃炎病例分析

【一般资料】

女，27岁，农民

【主诉】

恶心、呕吐2周

【现病史】

2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。遂于当地社区输液治疗（具体不详）4天，效果差。伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。急诊以“恶心呕吐待查”收入院。自发病以来，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，大小便少。

【既往史】

既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，有“头孢曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进行。

【查体】

T:36.8℃;P:72次/分;R:19次/分;BP:126/82mmHg神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。

【辅助检查】

查呕吐物隐血试验弱阳性血谷丙转氨酶12.0U/L;谷草转氨酶15U/L;白蛋白51.7g/L;总胆红素24.9umol/L;肌酐39.9umol/L;钾2.81mmol/L;钠136mmol/L尿液常规：酮体+++;糖正常;蛋白(+)白细胞11.6910^9/L;中性细胞比率86.5%;血红蛋白147g/L;血小板22710^9/LPH值(M)7.334;二氧化碳分压(M)20.9mmHg;氧分压(M)107.0mmHg;剩余碱-12.6mmol/L;氧饱和度97.7%肌酸激酶37U/L;肌酸酶同功酶15U/L肌钙蛋白I0.61ng/mL

【初步诊断】

急性胃炎

【鉴别诊断】

肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。

【诊疗经过】

给予补液、止吐对症治疗，完善血生化、彩超等检查。

【临床诊断】

急性胃炎

【病例分析】

不洁饮食后出现恶心呕吐频繁，经检查无明显异常，给予止吐、对症治疗缓解。鉴别诊断：肠梗阻，腹胀、腹痛、恶心呕吐，无排气排便，查腹部平片见多个气液平。 

重症肺炎患者抗感染治疗病例分析

1.临床资料

患者郭某，52岁，男性。主因间断咳嗽、咳痰7d，腹胀、腹痛3d，加重伴发热、呼吸困难2d入院。该患既往健康，无基础疾病。入院时查体:脉搏:154次/分，呼吸:33次/分，血压125/78mmHg(大剂量血管活性药物维持下)。呼吸急促，呼吸浅快。全身皮肤粘膜轻度黄染。巩膜轻度黄染，口唇发绀。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。心率1次/分，节律绝对不整，第一心音强弱不等。全腹膨隆，腹肌紧张，右上腹及剑突下压痛明显。

辅助检查:胸部CT检查:双侧胸腔包裹性积液，右肺下积液。动脉血气示PH7．40，PaCO228mmHg，PaO255mmHg，cGlu10．1mmol/L，HCO3－17．3mmol/L，BE－7．5mmol/L。全导心电图示异位心律、不正常心电图、心电轴左偏、心律失常－快速型心房纤颤。血常规白细胞总20．6×109/L，中性粒细胞百分比97．0%;降钙素原检测(定量)20．36;肾功+肝功(病房)谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶44U/L，总胆红素49．00umol/L，直接胆红素16．00umol/L，间接胆红素33．00umol/L，尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0umol/L。

临床诊断及治疗:肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔积液，快速型心房纤颤，休克，多器官功能障碍综合征。治疗上给予机械通气、抗感染、化痰平喘、脏器保护对症支持治疗。

2.抗感染治疗经过

患者初始治疗抗感染治疗给予美罗培南(1gq8)，同时提检血培养、痰培养等微生物学检查。入院第3d，给予胸部、腹部CT检查，排除腹腔感染结合患者病情重症肺炎诊断明确。美罗培南抗感染治疗3d，患者仍高热，查血常规白细胞总数23．6×109/L，中性粒细胞百分比97．9%;降钙素原检测(定量)降钙素原20．36。调整抗感染治疗方案加用万古霉素(500mgq12)联合抗感染治疗。入院第4d，第5d两次血培养回报为金黄色葡萄球菌，药敏试验万古霉素敏感。补充脓毒血症临床诊断，将万古霉素加量(1gq12)。入院第6d，第7d两次痰培养培养回报为泛耐药鲍曼不动杆菌，结合痰培养结果，更换抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦(3gq6)，同时针对血培养中金黄色葡萄球菌，继续给予万古霉素抗球菌治疗。抗感染治疗7d后(入院15d)，患者血培养阴性，痰培养仍为泛耐药鲍曼不动杆菌，患者无发热，轻度咳嗽，少量白色稀薄痰。复查血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞百分比．0%，降钙素原检测、真菌D－葡聚糖检测、内毒素鲎定量测定均未见异常。临床给予停用万古霉素，加用米诺环素(0．1d2次)联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2d后(入院17d)患者自觉好转要求出院。

3.抗感染治疗的临床分析

3．1抗菌药物初始治疗方案是否合理

患者初始治疗抗感染治疗给予美罗培南(1gq8)，患者入院主诉间断咳嗽、咳痰7d，腹胀、腹痛3d，加重伴发热。结合临床资料患者肺部感染诊断明确，但因患者主诉腹胀、腹痛3天，因入院时病情危重不易行腹部CT检查，不能除外腹腔感染。肺部感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，腹腔感染常见致病菌为，肠杆菌属，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及肠球菌、拟杆菌属等厌氧菌。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，其高度抗菌活性取决于其良好的细菌细胞膜通透性、与细菌PBPs的高度亲和力及对β－内酰胺酶高度稳定性。美罗培南对多数革兰氏阳性菌和阴性菌均敏感，尤其对革兰氏阴性菌及脆弱拟杆菌有很强的抗菌活性。因此选用美罗培南同时能够覆盖引起肺部感染的常见致病菌，同时能够覆盖腹腔感染常见致病菌。因此初始治疗方案选用广谱抗菌药物美罗培南合理。

3．2应用万古霉素合理性

分析患者入院第3d经腹部CT检查排除腹腔感染，重症肺炎诊断明确。应用美罗培南抗感染治疗3d，患者仍持续发热，且实验室检查提示患者感染未得到良好控制，考虑该患者耐药的肺炎链球菌及金葡菌感染可能性大，给予万古霉素加强对革兰氏阳性菌的抗菌作用。该用药方案调整有合理的用药指证。患者入院第4、5d两次血培养回报为金黄色葡萄球菌，药敏试验万古霉素敏感。将万古霉素加量(1gq12)。患者入院查尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0μmol/L。患者存在轻度肾功能不全，根据患者肌酐值计算，患者万古霉素给药剂量应为0．5g，q12h，或根据病情给予1．0g，q24h。该患者万古霉素用药剂量过大。

3．3针对泛耐药鲍曼不动杆菌患者的抗菌药物治疗方案

合理性分析该患入院第6d，第7d两次痰培养回报为泛耐药鲍曼不动杆菌，临床将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐含舒巴坦合剂或舒巴坦是目前对抗泛耐药鲍曼不动杆菌有效的抗菌药物，因此临床给予美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦合理，同时加大了头孢哌酮舒巴坦给药剂量，加强了舒巴坦对鲍曼不动杆菌的杀菌作用。患者应用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗7d后，痰培养回报仍为泛耐药鲍曼不动杆菌，但患者体温，症状，及实验室检查结果提示患者基本好转。临床给予加用米诺环素(0．1d2次口服)联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。但治疗2d后患者出院，无法对治疗结果评价。根据2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐对单一药物不能很好控制的不动杆菌，推荐联合用药。因此临床给予加用米诺环素合理。

感染性疾病是临床的常见疾病，涉及临床各个科室。随着耐药菌的不断出现，使临床抗感染治疗更加充满挑战性。为此临床药师更应该提高自我综合能力，要不断的学习，更新药学知识，积极参与到临床一线，熟悉临床常见的各种感染，及致病菌及耐药性的变迁，了解抗菌药物的临床应用于管理规定及国内外治疗指南，在药学服务中充分发挥在合理用药中的作用，使临床用药更加安全、有效、经济、合理。

肝射频消融术中急性心包填塞诊疗分析

1.病历介绍

患者，男，52岁，身高172 cm，体重101kg，入院诊断为肝左叶原发性肝癌，拟在全麻下行腹腔镜肝射频消融术。术前检查无明显阳性体征，既往无手术及药物过敏史。患者进入手术室后，建立外周静脉通路，行右侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（ABP）。ABP1/80mmHg，心率（HR）次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）0.98。麻醉诱导平稳，插管顺利，行机械控制通气。右侧颈内静脉置管并监测中心静脉压（CVP）。术中维持患者ABP130~150/70~80mmHg，CVP8~10 cmH2O，脑电双频指数（BIS）40~50。

医生在B超引导下穿刺定位肝癌病灶区，但在实施肝脏射频消融过程中HR逐渐增快至100次/min，ABP下降至40/20mmHg，立刻告知手术医生，静脉给予去甲肾上腺素6ug后ABP和HR无明显改善，2min后HR下降至40次/min，立即行心外按压，同时静脉给予阿托品1mg、多巴胺5mg及肾上腺素分次给予1、5、10mg，生命体征仍无改善，持续心外按压，静脉持续泵入多巴胺，重复给予肾上腺素等，并请心内科、心脏超声科术中急会诊；头部冰帽物理降温，监测血气，维持内环境稳定。

抢救期间患者出现室颤，除颤3次，恢复窦性心率。心内科会诊及心脏超声示：大量心包积液，立即行心包穿刺术，抽出新鲜血液约400ml，HR上升至120次/min，ABP升至140/80mmHg，SpO2 0.98。

10min后，血压再次下降，发现心包引流管内血液凝固，继续心外按压及静脉用药。速请胸外科会诊，开胸探查，发现心底位置心外膜小血管出血，立即行破损血管修补术。患者循环系统指标逐渐稳定，窦性心率120次/min，ABP150/80mmHg。待患者生命体征平稳后，送重症监护室（ICU）进行后续治疗。整个抢救过程历时1.5h，术中失血量约为5000ml，自体血回输2300ml，尿量1300ml。抢救过程中，肾上腺素总用量114mg；多巴胺1940mg；阿托品12mg；去甲肾上腺素4mg，葡萄糖酸钙1g。患者于术后2h苏醒，在ICU期间又出现了肺部感染和成人呼吸窘迫综合征等，经救治后好转，于2个月后转回普通病房。

2.讨论

急性心包填塞是危及患者生命的严重并发症，主要见于心脏介入手术。据报道，接受经皮冠状动脉支架植入术的患者，发生急性心包填塞后致死率高达10%。Castaner等实验证实，急性心包填塞时血压降低，迷走神经张力增加，其增加强度有高于原先交感神经张力增高强度的趋势。术中发生急性心包填塞更是对麻醉科医生的严峻考验。

早期识别心包填塞征象对于成功救治至关重要。患者血压低，心率快，CVP升高，颈静脉怒张，心脏超声检查有助于确诊和了解心包积液量。对于非心脏手术患者，术中突发循环衰竭，要考虑手术操作是否伤及心脏。该患者心脏超声提示大量心包积液，确诊后立即行心包穿刺，充分引流，最终挽回生命。本例患者发生急性心包填塞可能是肝脏射频针穿刺肝内肿瘤时误伤心脏外膜小血管所致。在发生循环衰竭而又不明原因时，需应用大量的血管活性药物，及时发现心包活动性出血并立即开胸探查止血，并行自体血回输。

多学科协作对本例患者的成功救治功不可没。麻醉科医生与外科医生一起实施心肺复苏，手术室护士得力配合；心脏内科及超声科医生及时确诊后立即行心包穿刺引流；当引流管内血液凝固，再次发生循环衰竭时，胸外科医生及时开胸探查止血，共同挽救了患者的生命。如此危重的病情得到成功的抢救，有赖于多学科协作以及医院快速调动的应急方案。

该例术中急性心包填塞的抢救成功，给予我们以下提示：①麻醉医生不仅要了解患者身体情况，更要了解外科医生治疗方案及手术进程，才能及时做出正确的判断与处理。②多学科协作，发挥医院各学科专业优势，有助于快速判断术中突发情况，给予及时有效的救治。