膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术的护理

朱小曦

摘要总结了47例膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术的护理。主要包括术前准备、术后护理、并发症的预防及术后自我护理指导。认为术前的心理护理和良好的术前准备是围手术期的基础。术后各引流管的观察和护理对手术的成功与否十分重要，术后及出院前对患者进行自我护理指导有利于术后患者生活质量的改善。

关键字：膀胱癌；腹壁造口术；护理

中图分类号：R473．6文献标识码：B文章编号：1006—11(2010)11—0024-02

膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。在我国，男性膀胱癌的发病率位居全身肿瘤的第8位。女性则排在第12位以后Ⅲ。目前对于膀胱癌的治疗方法主要是手术，根据肿瘤不同的分期、分级，采用不同的手术方式。膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术是对于肌层浸润性膀胱癌侵犯膀胱周围组织或前列腺、子宫附件、盆壁(他、乃期膀胱癌)常用的手术方式闭。本院于2009年1月一2009年12月共对47位膀胱癌患者行膀胱全切原位同肠代膀胱腹壁造口手术。现将护理经验总结如下。

1临床资料

1．1一般资料收集2009年1月～2009年12月在零院行膀胱全

工作单位：41001l长沙中南大学湘雅二医院泌尿外科

收稿日期：2010-04—15

善，③一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0．5。C。2。C，若皮温过低，可能有血运障碍，④毛细血管充盈时间，正常为l一2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断。皮瓣术后血供障碍。以静脉回流障碍多她例。静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因闱．临床表现为皮瓣温度降低，颜色暗红或暗紫，肿胀明显，皮瓣远端出现浅表性水泡，毛细血管回流时间延长，表明静脉回流障碍，皮瓣颜色变浅或苍白、发凉、张力低；毛细血管回流时间缩短，提示组织灌注不良，动脉供血不足，组织缺血，应及时报告医生查明原因，给予处理。术后24—72h易发生血管危象121，因此手术后前3d 更应严密观察。每小时观察皮瓣血运1次，3d后改为2-4h1次。3．5用药护理术后给予抗感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗，遵医嘱给予消炎、活血等药物。注意用药后观察药物副作用，特别是应用抗凝药物时要观察患者全身及创口有无出血倾向，并加强巡视，保持静脉通路的通畅。

3．5．1抗生素的应用术后常规应用抗生索3—5d，创口感染患者使用时间应适当延长，护士要保证抗生素在规定时间准确输入，保证抗生素的疗效，同时注意观察不良反应。

3．5．2改善微循环常规应用盐酸罂粟碱用法：30m g。q6h或q8h，i m。7d。10d停药，有解除平滑肌痉挛作用。静脉滴注低分子右旋糖酐500m l。每日1次，有助于防止红细胞、血小板聚集，减缓血栓形成。复方丹参液等有活血通脉作用。

3．6健康教育

3．6．1饮食指导大多患者卧床时间长，身体消化吸收能力下降，加之术后需要卧床2W以上，术前改善患者的营养状况，对提高患者抵抗力，促进创面愈合，有重要作用。鼓励患者多吃鸡、鱼、切原位回肠代膀胱腹壁造口手术治疗患者47例，经病理检查证实膀胱移行细胞癌44例，腺癌2例，鳞癌1例。47例患者中男38例，女9例，年龄19—85岁，平均61岁。肿瘤病理分级按世界卫生组织W H O／I S U P(1998)分级标准，I级0例，Ⅱ级36例，Ⅲ级l l例。临床分期按国际抗癌协会(U1CC)TN M标准：T2一T4期(浸润型)47例。1．2治疗结果本组47例患者均平稳渡过围手术期，其中2例出现漏尿，5例出现急性消化道溃疡，l例出现伤口感染，经过对症支持治疗后，以上患者均治愈出院。在出院前均掌握回肠皮肤造瘘口的护理及造口袋更换技术。

2护理

2．1术前护理

2．1．1术前心理护理：首先因患者确诊后普遍存在悲观失望，其次手术创伤大、费时长，具有一定的危险性，术后易发生并发症，并

肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙，纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合，另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸、过辣等刺激性食物。

3．6．2康复指导在卧床期间，指导患者练习深呼吸，自主活动双上肢。被动按摩双大腿、双髋关节及尾骶部，进行股四头肌收缩，踝关节及足趾伸屈练习活动。2W后鼓励患者自主活动双下肢肌肉及关节，进行踝关节的屈伸及旋转运动，至拄拐下地活动，并按向心方向按摩皮瓣区域每日数次，每日进行足部温水浸泡1次，夜间休息时保持患肢抬高，必要时使用弹力绷带进行局部加压。促进静脉回流，出院前详细告知康复知识以及随访事宜。

4小结

通过对45例皮瓣移植修复小腿及足踝部皮肤缺损患者的术前、术后的护理。认为术前做好充分的准备。术后严密观察皮瓣的血液循环情况，防止发生动静脉危象，是保证皮瓣成活的关键。

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(责任编辑：王萍郭佳)当代护士2010年1I Y]中旬刊(学术版)25

且回肠膀胱造口术后患者的排泄方式改变，需终生佩戴集尿袋，对患者打击很大。患者术前常有抵触．恐惧、排斥、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理。因此心理舒适护理显得尤为重要。护士应客观真实地向患者介绍手术的必要性、术前准备的措施、手术基本方法、术后的注意事项及手术的效果．向患者展示造口袋，介绍同种病例等，以取得患者的积极配合。让患者了解造口的基本知识和造口术后的自我护理及负性情绪对疾病的影响，以稳定患者的情绪，增强战胜疾病的信心。

2．1．2术前评估及术前准备：术前常规检查包括尿、血常规．肝肾功能生化检查、血型、凝血功能、胸片、心电图、C T等。术前进行患者一般情况评估，心肺功能评估，血压，血糖监测。因手术需用肠道替代膀胱，所以术前良好的肠道准备是手术成功与否的重要因素。胃肠道准备：术前3d给予流质饮食，口服甲硝唑0．29t id、链霉素1．09t i d、50％硫酸镁30m l t i d；术前禁食12h。禁饮6h，术前晚、术晨各用生理盐水1000m l清洁洗肠1次。手术前备皮范围上至双侧乳头，下至双侧大腿上113处，包括会阴部、两侧至腋中线。2．1．3术前腹部造口定位：以往造口位置是在术中临时决定的，没有考虑到患者的皮肤状况及职业需要等，因此缺乏准确性。不利于术后患者的自我护理，同时带来了临床相关并发症，如造口周围皮炎、造口回缩等。目前提倡术前进行腹部造口定位。标准造口位置131：①造12t位置应使患者能看清楚和便于自我护理；②应利于佩戴造【】器材，造口部位应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨骼隆突处；③患者应在平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看到造口部位。N ugc nt等141发现，造口的准确定位能够改善造口术后患者的生活质量。

2．2术后护理

2．2．1基础护理：严密监测生命体征，观察病情变化．术后去枕平卧6h以上，行心电监护、氧气吸入。观察伤口及引流管的情况。每15～30m i n观察并正确记录体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征的变化。严密观察腹部情况和出血情况，除观察各引流管中引流液的量及性状外，还需观察患者有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状，发现异常，立即报告医生，及时处理。

2．2．2引流管的护理

2．2．2．1胃造瘘管护理：因手术需要截取同肠替代膀胱，行同肠道断端吻合，术后需禁食半月，常规行胃造瘘．留置胃造瘘管。保持胃造瘘管引流通畅，以免胃肠道积气、积液，影响肠吻合口的愈合。妥善同定，防止引流管扭曲受压及脱落。观察引流液的量、颜色及性质，如引流液为咖啡色甚至红色，则要注意是否为应激性溃疡出血，并及时报告医生。

2．2．2．2耻骨后盆腔引流管护理：该手术创伤大，吻合口多。手术野出血多。常规左、右各留置l根耻骨后盆腔引流管，术后做好引流管标识。妥善固定，每日更换所有引流袋，以防逆行感染．定时挤捏引流管，保持通畅，观察各种引流液的量、颜色及性质，并记录。如引流量明显增多或颜色改变，及时报告医生．防止吻合口瘘。2．2．2．3气囊尿管护理：术后常规留置气囊导尿管，予以固定牵引．压迫尿道前列腺部。防治手术创面出血。术后3—5d拔除。2．2．2．4腹壁造瘘口护理：术后造瘘口内需留置双侧输尿管支架管及新膀胱气囊引流管。由于网肠粘液分泌物多，容易造成管E l、支架管和引流管的堵塞，从而使回肠代新膀胱内压力增高，失去低压作用．造成尿液返流。因此．应特别注意新膀胱的护理。用2％碳酸氢钠低压冲洗新膀胱每日2次，开始时可以每天4-6次，以后逐渐减少为每天I一2次，每次冲洗量以30—50r al为宜，冲洗时用力不能过猛，并注意患者的反应。若分泌物较多时，增加冲洗次数。以利于肠粘液的排出。保持造瘘口四周皮肤清洁、干燥，观察造瘘口血运情况，防止造瘘口乳头同缩。术后应用二件式透明造口袋，既有利于观察造口，又有利于术后冲洗，还避免了术后凶漏尿给患者带来的身体不适和心理烦恼。

2．2．3并发症的护理：术后常见的并发症：消化道应激性溃疡出血、漏尿、肠梗阻、肠吻合口瘘、感染等。术后患者由于长期卧床，胃肠功能障碍．容易导致肺部感染，逆行泌尿系感染，水电解质紊乱，酸碱平衡失调等，为此应做到早发现．早处理，定期进行生化检查和血气分析．鼓励和协助患者排痰，进行拍背及雾化吸人治疗，预防肺部感染。加强各引流管的护理．严密观察并记录引流量及引流物的变化，及时向医生报告。

2．3出院指导

2．3．1指导患者进行新膀胱功能的训练：术后新膀胱为不可控性膀胱。没有自行排尿的神经反馈，在拔出新膀胱气囊引流管后应指导患者进行排尿训练151。每次排尿前先确定膀胱最高点，护士将手掌置于腹部膀胱最高点位置，教患者收缩腹肌，憋气用力(V al sa l va 动作)．靠腹压排尿，排尿时随下降的膀胱用掌心向下压迫做环行按摩，手法不宜过重，以免损伤新膀胱，一般每次按摩5m i n左右161。2．3．2指导患者更换造瘘口袋：出院前教会患者及主要照顾者更换造口袋的方法。护理人员在换袋的过程中，鼓励患者及家属参与，在出院前，至少要让患者自己换袋2。3次，以判断患者是否能自己护理造口。更换造口袋的操作流程：去除旧袋、清洗造口及周围皮肤、观察造口及周嗣皮肤情况、擦干皮肤、测量造口大小、剪裁合适的造口袋、涂防漏膏、贴上并固定。如果造口袋粘贴稳同无渗漏，可以5～7d更换1次。

2．3．3指导患者随访复查：膀胱全切原位同肠代膀胱腹壁造口手术的患者需终生随访，术后1月在专科门诊复查，以后每3个月复查1次。复奄内容包括体格检查、血液生化检查、胸部x线和B 超(肝、肾、腹膜后等)，每半年复查1次CT。进行腹壁造瘘口复查，防止造口缺血坏死、造口周围皮肤刺激性皮炎、造口狭窄、造口周围皮肤尿酸结晶、肠管脱垂、造口旁疝等。

3小结

通过对47例膀胱癌患者进行膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术治疗肌层浸润性膀胱癌的护理．认为术前的心理护理和良好的术前准备是基础，术后各引流管的观察和护理对手术的成功与否至关重要。术后佩戴腹壁外集尿袋，标志着患者将长期步入带瘘生活，在这个过程中除了定期复诊外，自我护理将贯穿始终。因此．在术后及出院前对患者进行自我护理指导对其术后生活质量的改善也有积极意义。

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(责任编辑：郭佳)