儿童阑尾炎诊疗规范

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。小儿阑尾炎多见于6～12岁儿童，男童发病率高于女童。年龄越小，症状越不典型，短时间内即可发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎，若诊断治疗不及时，则可能发生严重并发症，甚至死亡，应高度注意本病。

【病因和发病机制】

发病机制较复杂，有以下原因：①阑尾腔梗阻：常见原因有粪石、异物、阑尾狭窄扭曲、管腔瘢痕狭窄等。②细菌感染。③神经反射：胃肠道功能障碍时，阑尾肌肉及血管反射痉挛，阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。④其他原因：各种感染、消化不良、疲劳时可使机体免疫力低下，细菌在阑尾腔内繁殖引起急性阑尾炎。总之，机体免疫力低下，神经反射、管腔阻塞和细菌感染等因素相互作用与影响，形成恶性循环，促使阑尾炎的发生和不断发展。

【病理】

根据病理变化过程的不同，分为三型：1、单纯性（卡他性）阑尾炎 粘膜充血水肿。2、化脓性（蜂窝组织炎）阑尾炎 早期可发生腹膜感染及渗出，病情进展可发生穿孔。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎 感染后迅速发生血管痉挛，血液循环障碍，阑尾壁迅速广泛坏死。

   凡诊断为化脓性、坏疽性阑尾炎，均应早期手术。因小儿大网膜短，阑尾壁薄，易发生穿孔，且局限能力差，可导致弥漫性腹膜炎。

【临床表现】

（一）急性阑尾炎

1、腹痛  开始是脐周及上腹部疼，数小时转移至右下腹部。为持续性发作，若为梗阻性则伴有阵发性剧烈肠绞痛。若引起弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。 

    2、胃肠道症状  可有食欲不振，不久即可发生呕吐，呕吐次数不多，当阑尾穿孔引起腹膜炎则可出现腹胀及频繁呕吐。患儿常有便秘，如并发腹膜炎或盆腔脓肿时，可有多次稀便。

3、生命体征  可伴有发热，体温很快上升至38～39℃，年龄越小，变化越快。随体温升高，脉搏可成正比的加快，感染中毒症状越重，脉搏越快且弱。

    4、腹部体征  对诊断价值最大，须多次反复检查，必要时可镇静后再进行检查。右下腹固定性压痛是最可靠的体征。早期压痛不固定，肌紧张不明显，阑尾穿孔并发腹膜炎时，全腹压痛紧张，但仍以右下腹为重。诊断多利用双合诊。少有包块形成，多为广泛性腹膜炎症状。

（二）慢性阑尾炎

多发生于儿童。主要表现为右下腹间断性疼痛，或持续性隐痛，右下腹可有局限性固定轻压痛，全身症状不明显。可行X线钡餐或钡灌肠及超声协诊。慢性阑尾炎确诊后行阑尾切除术。

（三）并发症

1、粘连性肠梗阻 术后早期发生（10天以内）多与感染有关，经保守治疗多能缓解，晚期发生（1月后），经过保守治疗效果欠佳者，需开腹治疗。

2、残余脓肿 阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较严重的并发症。临床可表现为体温下降后又逐渐升高，血象白细胞增多。需抗炎及支持疗法，当脓肿范围大时，需引流。

3、粪瘘 阑尾周围或阑尾残端病变严重造成。

【诊断】

凡小儿有急性腹痛伴有恶心呕吐，持续6小时以上，腹部检查有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据。但患儿对腹痛性质及位置有时陈诉不清，需仔细询问，反复检查，必要时给予一定量的镇静剂

（一）血常规  白细胞总数和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。

（二）腹部B超  检查测阑尾长度、直径（大于6mm有诊断意义）、腔内是否有粪石等。除外畸形及肿瘤。

（三） 腹部X线检查 常见的X线征为游离腹腔积液，膈下少量游离气体，腹壁增厚，钙化的粪石影等。钡剂灌肠对年长儿，尤其是无急性发作史的慢性阑尾炎诊断有帮助。

（四）腹腔镜确定病理改变，并行阑尾切除术。

【鉴别诊断】

（一）肠系膜淋巴结炎 常有呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。压痛不明显，也没有肌紧张，数小时后病情无明显进展或有减轻。

（二）急性胃肠炎 有些肠炎患儿，在腹泻未出现前，出现腹痛呕吐、发热，腹痛为阵发性绞痛，待腹泻后，压痛消失，可确诊。

（三）过敏性紫癜有阵发性腹痛、呕吐、便血。但绝大多数患儿有出血性皮疹，关节肿痛有助于鉴别。

（四）Meckel憩室炎发炎时有压痛及肌紧张，表现与化脓性或坏疽性阑尾炎相似，术前不能鉴别。但本病伴有便血，均需早期手术。

【治疗】

    小儿阑尾炎确诊后宜早期手术，切除阑尾。但需根据年龄、病变类型、性质及全身情况而决定治疗方案。

（一）非手术治疗

1、药物治疗：抗生素治疗（控制革兰氏阳性、阴性菌及厌氧菌），中药治疗。

    2、针刺治疗 足三里或阑尾穴

3、一般治疗 卧床休息，流食或半流食，及时退热，输液纠正脱水和电解质紊乱。

（二）手术治疗

手术以切除阑尾为主。腹腔积脓，有坏死组织者需同时行腹腔引流。若局部浸润粘连严重，则只行引流，于2-3月后再行阑尾切除，防止复发。