各种苗接种告知书

金华市卡介苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

结核病是由结核杆菌引起的传染病。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或3个月以上PPD试验阴性的儿童。

【作 用】用于预防粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；⑥患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】

接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。8～12周后结痂。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

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儿童编号：

金华市乙肝疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】适用于乙型肝炎易感者。

【作 用】用于预防乙型肝炎。

【禁忌症】患有发热、急性或慢性严重疾病者及对酵母成分过敏者不能接种。

【不良反应】一般无不良反应。少数人可能有中、低度的发热或注射局部微痛，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】

本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

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儿童编号：

金华市脊髓灰质炎疫苗（糖丸）预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】≥2月龄人群

【作 用】用于预防脊髓灰质炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者，患肛周脓肿的儿童；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗.

可能发生罕见的疫苗相关麻痹，临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。世界卫生组织估计，普通人群接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率约为0.71/100万剂次，发病者多为首次受种者，且多伴有免疫缺陷或免疫异常。

【其他注意事项】

避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种前后30分钟内避免喂奶。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

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儿童编号：

金华市无细胞百白破三联疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】3月龄～6周岁的儿童。

【作    用】用于预防百日咳、白喉和破伤风。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；④以往接种百白破疫苗后发生神经系统反应者。

【不良反应】一般无不良反应。少数人接种部位有轻度红晕，痒感或有低热，一般不需要特殊处理，即自行消退。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

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儿童编号：

金华市白破二联疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白百破疫苗是预防以上二种疾病的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】6～11周岁的儿童。

【作    用】用于预防白喉和破伤风。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；④以往注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】一般无不良反应。少数人接种部位有轻度红晕，痒感或有低热，一般不需要特殊处理，即自行消退。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

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 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市麻风二联疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

麻疹、风疹是儿童常见的呼吸道传染病。麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，在未应用麻疹疫苗之前，几乎人人易感，好发于儿童、发病率高，呈周期性流行，是一种严重危害儿童健康的疾病。上世纪70年代以来，随着疫苗的广泛应用，我省麻疹发病率大幅度下降，现维持在较低水平。风疹是由风疹病毒感染引起的，好发于4-10岁的儿童，成人也可发病，妇女和妊娠早期感染了风疹，可导致流产、死产或各种先天性损害。

接种麻风二联疫苗是预防以上二种疾病的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】≥8月龄的人群。

【作    用】用于预防麻疹和风疹。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】一般无不良反应。少数人会出现一过性发热以及散在皮疹，一般可自行缓解，不需要特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

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受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市麻风腮三联疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

麻疹、风疹和流行性腮腺炎是儿童常见的呼吸道传染病。麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，在未应用麻疹疫苗之前，几乎人人易感，好发于儿童、发病率高，呈周期性流行，是一种严重危害儿童健康的疾病。上世纪70年代以来，随着疫苗的广泛应用，我省麻疹发病率大幅度下降，现维持在较低水平。风疹是由风疹病毒感染引起的，好发于4-10岁的儿童，成人也可发病，妇女和妊娠早期感染了风疹，可导致流产、死产或各种先天性损害。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的以腮腺炎肿大为特征的急性呼吸道传染病，以冬春季为发病高峰，多发于儿童，在托幼机构、小学等场所可形成暴发流行。流行性腮腺炎可以发生严重并发症，是男性不育症和儿童后天获得性耳聋最常见的原因。

接种麻风腮三联疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】≥18月龄人群。

【作    用】用于预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】一般无不良反应。少数人会出现一过性发热以及散在皮疹，一般可自行缓解，不需要特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。 

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

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 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市乙脑减毒活疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性乙型脑炎（简称乙脑）又称日本脑炎，是由乙脑病毒引起的急性传染病，本病经蚊媒传播，多发于夏秋季，好发于10岁以下儿童。本病起病急，病情重，以中枢神经系统病变为主，病死率高，部分病人有后遗症，是严重危害儿童健康的传染病。

接种乙脑减毒活疫苗是预防乙脑的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】≥8月龄的儿童及进入疫区的人群。

【作    用】用于预防乙脑。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。  

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市A群流脑疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。 

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】6月龄～15周岁少年儿童。

【作 用】用于预防流脑。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或一过性发热，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。  

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市A+C群流脑疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病，临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。 

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】2周岁以上儿童及成人。

【作 用】用于预防A群和C群脑膜炎双球菌引起的流脑。

【禁忌症】①有癫痫、惊厥及过敏史者；②患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性肺结核者；③患急性疾病及发热者。

【不良反应】个别人可有局部红肿、疼痛、硬结或一过性发热，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。  

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

 金华市______县______________接种门诊

儿童编号：

金华市甲型病毒性肝炎减毒活疫苗预防接种告知书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种！

甲型病毒性肝炎（甲肝）是由甲肝病毒引起的一种急性肠道传染病，主要是经粪口传播途径感染，流行范围遍布全世界。其临床表现为急性起病，有畏寒、发热、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。 

【接种对象】1岁半以上的儿童及成人。

【作 用】用于预防甲肝。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】个别人可有局部红肿、疼痛、一过性发热或皮疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】 

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。  

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日 电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

 金华市______县______________接种门诊