安全监理资料(样表)

安全监理资料

浙江工业大学建设工程监理公司

项目部

二00五年十二月目录

1、工机械、安全设施验收核查表

2、安全监理联系单

3、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录

4、安全监理专题报告

5、高危险施工作业安全旁站监理记录表

6、工程险肇基事故报告单

7、施工组织设计（专项施工方案）报审表

8、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表

9、安全监理日记

10、安全监理工作月报

11、工程开工/复工报审表

12、申报单位资质

13、监理工程师通知单

14、监理工程师通知回复单

15、工程暂停令

16、安全监理现场会议备忘录

17、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表

18、施工现场安全管理检查记录表

附件

附件1现场安全违章记录

附件2危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表1、施工机械、安全设施验收核查表

编号：

工程名称：

：（监理单位）

根据本市建设工程安全监理工作要求工程的□施工机械、□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送个你们，请查收。

附件：

施工承包单位项目负责人

日期：

监理意见：

□符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用

□不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报

总监理工程师：安全监理工程师：

日期：日期：

本表式一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。

2、安全监理联系单

编号：

：（施工单位）

安全监理人员（签章）：

年月日时分

总监理工程师（签章）：

年月日时分抄报：

抄送：3、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录

工程名称：浙江工业大学之江学院7号学生宿舍拆建工程编号：巡视的工程现场部位：桩基工程

总承包单位浙江标力建设集团分包单位

到达时间1日8时30分

离开时间1日11时00分

检查的范围、内容、项目

1、人工挖孔桩设备进行检查

发现现场违章及隐患记录

专业监理工程师/安全监理员

日期

处理意见

对记录中提出的问题，要求施工单位马上落实。

现场监理机构（章）：

总监理工程师（代表）：

年月日附件1

现场违章及隐患记录

工程名称：

对工地安全检查发现如下问题：

1、个别设备所用钢丝绳有锈迹。

监理检查人员：

日期：

4、安全监理专题报告

工程名称：编号：

致：

事由：

内容：

抄报：现场监理机构（章）：

抄送：总监理工程师（代表）：

年月日5、高危险施工作业安全旁站监理记录表

工程名称：编号：

日期11．1天气晴工程地点：

旁站监理的部位或工序：外墙脚手架搭设

旁站监理开始时间：9：00旁站监理结束时间：17：00

施工情况：

二层搭外墙脚手架，施工单位采用Φ5.0厚3.5mm的钢管进行搭设，脚手架步距为1.8米，共搭设2个步距。

监理情况：

从上午9：00外墙脚手架开始搭设，采用钢管无严重锈蚀、变形、裂缝和螺栓螺纹已损坏的扣件。现场设有警戒区域，并张挂醒目警戒标志，有专人进行管理。

发现情况：（违章与隐患）

在搭设前未张挂警戒标志。

处置情况：

监理立即要求施工单位马上张挂警戒标志，后施工单位立即张挂警戒标志。

备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）

施工企业：

项目经理部：

安全员（签字）：

年月日监理企业：

项目监理机构：

旁站监理人员（签字）：

年月日6、工程险肇基事故报告单

编号：

兹于年月日时，在发生的险肇及事故

险肇及事故经过：

险肇及事故性质：

险肇及事故原因：

事故人员伤亡：

事故造成经济损失：

事故后来采取措施：

初步处理意见：

附件：险肇及事故调查详细资料。

总承包施工单位报告人（签字）：日期：年月日监理单位收件人（签字）：日期：年月日7、施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：编号：

致：

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案）的编制并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期8、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表工程名称：施工承包单位：

安全监理

方案审批手续

（完整√不完整

×）

施工机械

验收手续

（有√无

×）

安全设施

验收手续

（有√无

×）

安全交底

已√未×

备注

（检查日期）

每不同日期

一张

1总包对分包单位进场安全总交底

2地下工程

3模板工程√√√11月1日4吊装工程

5施工用电√√√√11月1日6脚手架√√√11月10日7塔式起重机√√√√11月15日8施工升降机√√√√11月15日9井架、龙门架√√√√11月15日10其他机械

11装饰工程√√√4月8日12拆除爆破

总监理工程师：安全监理人员：

日期：年月日日期：年月日9、安全监理日记

年11月1日工程项目名称施工部位主体

施工单位项目负责

人

气象情况晴

安全

监理

工作

对外墙脚手架进行旁站。

施工

现场

安全

状况

开始前未挂警戒标志。

处

理

意

见

提出后立即整改。

安全监理人员：总监理工程师：

10、安全监理工作月报（封面）

工程第1期（总1期）

2006年10月25日至2006年11月25日

安全监理工作月报

安全监理员：

总监理工程师：

建设单位驻地代表：

2006年11月26日报出（内页）

1．工程概况

2．当月风险源、风险点罗列及控制预防措施

1、外墙脚手架完好；

2、塔吊运行正常；

3、井架运行正常；

4、“四口”“临边”围护牢固完好；

5、消防出口通畅。

3．本月存在主要安全问题、隐患及处理情况

1、本月11日在搭设二层外墙脚手架时未张挂安全警戒标志，后经监理提出，立即整改。

4．安全监理状况

（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）

本工程安全监理人员每天到现场巡视，对发现安全隐患要求施工单位立即处理，如在搭设脚手架时未张挂安全警戒标志等问题，经提出后施工单位立即处理。在搭设脚手架时监理对其进行了旁站，监督施工单位确保不出现安全事故。在本月安全会议上对上述安全问题监理再次重申了，要求施工单位不要再出现类似问题。

5．《施组》危险性较大的作业、《专项施工方案》程序控制

（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）

经监理审核，施工组织编制、审批符合规定要求，施工单位的安全技术措施落实到位。

6．危险性较大作业现场动态控制情况

（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、拆除、潜水作业）（浇捣令、拆模令）

对现场检查脚手架符合施工规范及施工组织要求搭设，吊塔运行正常。

7．总包几个分包管理状况

（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）

经检查施工单位三类人员都能持证上岗，施工单位的安全生产许可证未过期，安保体系健全，运行正常。

8．环境保护及监测达标情况

（周边建筑、构筑物、道理、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）

周边无建筑、构筑物。

9．工程现场施工安全控制情况

（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）经现场检查临时用电有乱拖乱拉现像，其余工作施工单位做的符合施工方案的要求。

10．文明工地、标准化管理情况

（“七牌二图”“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）

经质量安全监督站检查符合要求，并取得合格牌。

11．季节性防护、应急预案及救援情况

（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）

无

12．突发事故、事件处理报告

（包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）

无13．开具隐患整改通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济捐款通知单情况

无

14．安全资金投入管理、民工保险情况

（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）

开工前现场各种安全生产措施费用已落实到位，民工保险已办好。

15．上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况

无

16．下月工作计划与打算

（重点、难点、特点、关键控制点）

下月重点外墙脚手架在搭设时，要求施工单位确保人员的配合。

17．其它说明

（问题、困难、要求、反映）11、工程开工/复工报审表

工程名称：编号：致：

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1.开工报告

2.（证明文件）

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师

日期

12、申报单位资质

工程名称：编号：致：（监理单位）

经考虑，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；（安全生产许可证及人员证书复印件）

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）

项目经理

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期13、监理工程师通知单

工程名称：编号：致：

事由

内容：

承包商负责人（签章）

年月日时分

抄报：

抄送：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：可用于安全监理14、监理工程师通知回复单

工程名称：编号：

致：

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查

详细内容：

承包单位（章）

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期15、工程暂停令

工程名称：编号：

致：（监理单位）由于

原因，先通知你方必须与年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期16、安全监理现场会议备忘录工程名称会议主题

日期：地址：

开始时间：结束时间：

参加人监理单位：建设单位：施工单位：其他人员：

抄送：记录整理人：本次会议备忘录正文共附页。总监理工程师：

23附件2危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表

单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理计划安全监理实施情况备注

主体二层砼11月24日浇砼1、外墙脚手架是否已按

规定搭设。

2、外墙脚手架是否已按

规定脚手片满铺。

3、支模架是否按施工方

案搭设。1、检查脚手架

是否按规定

搭设。

2、检查脚手架

是否施工层

满铺脚手片。

3、检查支模架

搭设的间距，

位置是否同

施工方案一

致。

经现场检查

1、外墙脚手架按

规定搭设，间

距、位置、扫地

杆设置、脚手片

满铺等均符合

规定及施工方

案的要求。

2、支模架间距钢

管规格等符合

施工方案要求。

安全监理人员年月日总监理工程师年月日

24

18、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表

工程名称施工总承包企业专业分包单位日期年月日编号

序号在监项目分部分项工程名称工程量

《专项施工方案》

编制、审核、批准情况

《专家组论证

审查报告》情况

施工机械、安全设施、器材主

要合格证和质量检测报告

施工企业地质、管线

环境风险

进度节点

资质证书安全生产许可证

1深基坑支护

2深基坑降水

3深基坑开挖已审批砼要求已审批已审批

4水平钢筋混凝土构件模板制支

撑系统（支模排架体系）

已审批

5起重吊装已审批

6落地、升降、悬挑脚手架已审批

7较高室内脚手架和操作平台

8吊篮已审批

9深沟槽

10桥梁、高架道路

11区间隧道、顶管

12特种设备（盾构机）（架桥机）

13地下暗挖（旁通道、泵房）

14水下、水上高危作业

15拆除、爆破作业

16SMW工会、冷冻结工法

17沉井、竖井、窖井作业

18新技术、新工艺、新材料

19

20

说明：1.本汇总表内的在监项目分部分项工程名称仅列入常见的内容，详见附录一：危险性较大的分部分项工程清单。

2.为在序号1~18中的危险性较大的分部分项工程可列入后续栏，并写明该分部分项工程名称，或者将没有涉及工程删去留出空行填写。

3.工程量栏是指该工程的深度、高度、面积、重量、数量等指标。

专业监理工程师：安全监理人员：总监理工程师：

2519、施工现场安全管理检查记录表

工程名称施工许可证

总承包单位分包单位1

项目经理证号分包单位2

安全负责人证号分包单位3

序号检查项目检查内容

1总包单位资质是否超范围经营

2分包单位资质是否超专业范围经营

3总、分包单位安全生产许可证有无，是否超范围和过期、转让和冒用4总、分包单位安全生产保证体系认证是否认证

5现场安全生产管理机构是否建立、覆盖全部施工项目

6总包三类人员及现场专职安全生产管理人员资质、数量

7安全生产责任制度和规章制度是否建立，覆盖全部施工项目

8建设与施工方、总包与分包方施工安全生产协议书是否签订

9特种作业人员资格证有无作业证，是否过期

10施工人员安全教育培训及现场交底是否进行，有无记录

11危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或安

全技术措施

是否编制、按程序审批

12经常施工机械设备检查是否有专人核查、动态检查

13危险作业人员意外伤害保险（综合保险）是否保险

检查结论：

项目总监理工程师：

年月日

26