医院全成本核算

一、细化设备分类，量化收费标准

1. 成本构成

 在细化设备分类的基础上，用“综合维修成本”作为总成本，包括如下内容：

综合维修成本 = 技术维修费 + 基本成本费；

其中：技术维修费 = 技术服务费 + 专用维修仪器费(折旧)；

基本成本费 = 零配件费用 + 耗材费用(修理) + 交通运输费用

 在基本成本费用中，交通运输费用的理解是维修人员外出购买或搬运零配件所花费的费用。争议最大的就是技术服务费和专用维修设备费。在医院成本核算中，除临床科室和检验科室外，把设备科纳入是必然的，但各类专用维修仪器应和其他医疗设备一样进行年限折旧，在维修活动中收取适当折旧费用是合理的。同时由于有此类收费，给设备科维修设备的更新创造了条件，解决了设备科发展的一个难题，这是以前所没有考虑过的。我们采用的标准是按医院双倍余额递减法当年折旧所产生费用的5%收取。例：一台1万元的专用维修仪器，其寿命定为十年，则当年的折旧费是1万元/10年 × 2 = 2000元，每次维修活动的专用仪器费就是2000元 × 5% = 100元。

2. 技术服务费

 技术服务费用实际上是工程人员自身价值的一种体现，在成本核算中占有最重要的位置。此标准建立的好坏直接影响到工程技术人员的工作效率、质量，同时对工程人员在医院中地位的提高也有很大帮助。在充分体现工程人员的价值的同时，又要最大限度地降低科室设备维修成本。所以该标准一直是个难题，以前大多采用按设备价值的百分比收取，这种方法缺陷很多，10万元的设备修理一次按2%收费就是2000元，而修理内容可能仅仅是保险丝熔断！这是很不科学的。我们认为采用分级修理标准是合适的，首先按维修的复杂程度制定维修等级标准，同时考虑所维修的部件在设备中所处“位置”的重要程度，以及工程人员修理“方式”对整个维修成本的影响，然后具定技术服务费的标准。

 通过上可以看出，在Ⅰ级维修中工程人员最大限度地降低了综合成本中的零配件费用。亦即在充分体现知识价值的同时，最大限度地降低了科室的设备维修费用，我们认为是较合理的。

二、保养、搬迁、安装

 对由于设备的保养、搬迁、安装所产生的技术服务费制定收取标准是非常必要的。作为工程技术人员，我们经常看到由于保养不及时，造成设备故障，严重时甚至无法修复。搬迁过程中责任心不强，造成设备损坏的情况也屡见不鲜。同时，作为医院改革的重点之一就是按“市场化”规则办事，由经济杠杆来调节，迫使各个科室努力降低自己的成本，提高为病人服务的责任感和工作效率。合理的收费体现了有偿服务，无形中大大提高了服务保障质量、设备的使用效率，是科室降低设备维修成本的重要手段之一。保养、搬迁、安装技术服务费标准的建议。

 仅是粗略概括了一下，这方面的标准内容比较复杂，包括保养的种类、搬迁中的质控等等，有兴趣的可以探讨一下，限于篇幅，不作过多论述。

三、小型简易设备的维修核算

 通常小型简易设备(低于1000元)的损坏率相当高，但此类设备在医院设备中占有很大比重。科室使用人员不爱惜，维修人员感觉维修技术服务成本太低而不愿修，常常因此产生矛盾。我们经过一段时间的摸索发现将此类设备的技术服务标准定在50元/件比较容易得到认可。试行后发现该类设备的维修件数下降比率最大，达到40%左右。由此来看，不论设备价值的大小，成本核算还直接影响到设备的使用率。

 从以上三个方面，我们探讨了医疗设备维修的收费问题，并在实践中试行，发现具体的设备维修成本核算在设备管理中起到相当大的作用，不仅提高了工程人员的工作热情，更重要的是保证了医院医疗设备较高的利用率、减少了埙坏、延长了寿命，同时也产生了巨大的经济效益和社会效益，使医院管理整体水平上了一个新台阶。

医院实行全成本核算是医院经济管理工作中的一项重大改革，是提高工作效率，降低医院运行成本的重要举措。全成本核算的实效性主要体现在临床、医技科室的经济和社会效益的变化中。如何发挥全成本核算的效能，事关医院经济改革的成败。 

1 全成本核算的必要性和重大意义

 全成本核算工作是以经济改革为中心带动其它管理工作的改革和发展，它不仅是提高经济效益，更重要的是通过充分挖潜和内涵发展向综合管理要效益。对于长期处于计划经济下的医疗行业人员来说是一个新的课题。长期以来，医务人员只管理医疗业务，不管经营核算，对全成本核算的内涵缺乏必要的理解，担心全成本核算会把医院带入只追求经济利益而忽视医疗科学的发展，也担心他们自身的和局部的利益会受到影响和冲击。

 为此，我们要做好如下工作:（1）耐心细致地做好宣传、解释工作，组织以院级领导为核心的专门人员，深入科室，讲述全成本核算的必要性，讲述全成本核算的实际内容和操作方法，形成认识上的梯级渗透，即院领导———财务科———科主任———护士长———总务护士———核算人员;（2）举办全成本核算的知识讲座，形成全员的核算意识和成本观念;（3）结合国内外经济形势和医疗改革的冲击，广泛征求科主任及其他人员对全成本核算工作的合理化建议。

2 要合理分配直接收入和间接收入

 全成本核算把收入分为直接收入和间接收入。直接收入一般在医疗工作中直接显现，具有客观性和事实性，因此，必须注意:（1）直接收入必须是以病人为中心，提高服务质量，降低病人费用上的合理收入;（2）直接收入中的价格水平必须遵循相关的价格规定，任意提高和降低费用价格将对全成本核算的实效产生负面影响，全成本核算是以核算带动管理要效益为目标，随着医疗改革的深入进行和医疗市场的激烈竞争，我们建立起来的内涵发展和向管理要效益的全成本核算意义重大;（3）预防和禁止科室为创收而滥抢病人及重复检查。全成本核算提出向科学和科研倾斜的，因此，在核算过程中采取一定的优惠措施，杜绝有的科室利用而扩大检验、检查范围，形成科室间的滥抢病人现象，因而忽视对重点学科的研究，对长远发展将产生不良作用。（4）适度处理病人逃、欠费的问题。对于上造成逃欠的费用，我们在对科室核算收入时必须加以认可;对于科室管理上不当的逃欠费用，从科室收入中扣除，待催收入员收回再予以确认。

 间接收入具有交叉性和性，因此，首先在全成本核算工作中对间接收入项目确定较为科学的比例。其次对这些间接收入的分配必须合理:①控制药物构成比和平均处方费用及平均住院日费用，可较为有效地防止以追求间接收入为目的的滥开药、开贵药、开大处方，做不必要的检查，增加病人的负担;②杜绝在间接收入项目上做“文章”，影响核算的准确性、真实性;③必须在以医疗质量为本，成本控制的前提下，鼓励科室充分挖潜，创造效益。

3 控制成本，降低消耗，增收开支

 对于固定成本部分，采取相对固定原则，既正确体现当月或季度的固定成本水平，又加强对固定成本的控制，防止资产的重复设置和浪费。①科室每月或季度购进或报废的仪器设备等固定资产，按照全成本核算的原则，适时地对其收取或减除折旧和维修费，鼓励发展新科技、优化设备结构;②做好医疗仪器购买的经济效益和社会效益的可行性论证工作，可防止盲目购买医疗仪器，加大固定成本的开支。③由于、社会等原因，有的科室本身创收能力较低，而学科发展需要添置设备，则要按照全成本核算的原则进行打折计提折旧和维修费的优惠方法，适当给予倾斜。

 对于变动成本部分采取绝对扣除原则，同时强调要求降低实物消耗。科室对实物消耗的控制是全成本核算中成本控制的重点，科室对实物消耗采取动态管理，严格措施，对所领取的卫生材料、药品、试剂等合理利用，实行有效管 理，努力发挥最大的经济效益。为此:①必须专人管理，建立监督机制;②全面实施医疗器材公开招标制度，降低医疗器材价格，防止个人利益冲击集体利益，有效杜绝经营中的不良行为;③对已发生费用较大的变动成本部分，可以进行分期扣除办法，减少变动成本对科室收支节余的影响;④提高全科人员的经济管理意识，增收节支，体现多劳多得，充分调动职工的劳动积极性。⑤将科室的工作人员工资等开支列入变动成本，可避免科室人员过多，达到精员增效，提高经济效益。

4 抓质量，增效益，促发展

 医疗机构的竞争归根到底是医疗质量，服务水平和医疗费用的竞争。医疗质量促进经济效益和社会效益的提高，不可厚此薄彼:①提高医疗质量，有利于医院的发展和提高整体竞争力;②建立合理的内部分配体系，首要的是坚持以科室的收支节余为核算标准，体现实现效益，多劳多得，增加透明度，实行分配公开;③科室要完善分配机制，进行二次分配;④建立内部约束机制，强化质量，适量控制奖金总额，引导有主序竞争。

 全成本核算只要能有效地在临床医技科室中得到充分运用和发挥，就有利于调动全体职工的劳动积极性，提高医院的经济管理水平，从而提高医院的综合实力，从实践的情况看来，此项工作意义重大。

医院成本目标管理是医院经营管理的重要部分，借鉴国外医院将成本管理纳入目标管理的方法，认真开展医院的成本目标管理，对于提高医院的经营管理水平和经济效益都具有重要的意义。

 医院决不能停留在业务收入有多少万元这个最初级的经营观点上，在某种意义上，成本比业务收入更重要，为什么业务收入基本相似的医院，但其实际的经济状况差距甚远？成本管理的好坏是其重要因素，有时甚至是决定性因素。

一、成本目标管理的定义

　　（一）成本的概念及其本质

　　降低成本，是医院管理十分重要的任务。医疗护理工作数量的多少，质量的好坏，工作效率和仪器设备利用率的高低，医用材料使用消耗的节约或浪费，最终都可直接或间接地从医院成本中反映出来，那么何谓成本呢？成本（cost）是指为取得商品或劳务的支出（即为获得商品或劳务），由一个经济实体或单位所付出的实际价值。具体地说，就是在生产、销售或经营管理过程中发生的费用（expense）。因此成本属于经济范畴，是指为了实现某一特定的目的而发生的价值代价或损失，这种价值代价包括耗费的物化劳动和必要的活劳动的价值。也就是说，生产和经营管理过程，同时也是消费过程。马克思指出：“生产行为本身就它的一切要素来说也是消费行为。”（《马克思恩格斯选集》第二卷第93页）。在我国，对成本有“C”（物化劳动的转移价值），“C＋V”（V为必要的活劳动消耗价值，“C＋V＋小部分m”（m为剩余价值或利润）之论。很显然“C”理论不把劳动力作为商品，排除活劳动的观点是错误的，这是长期受计划经济影响的结果。不将活劳动包括在医院成本之内，或不重视活劳动在医院成本中的作用和地位的片面做法，现在仍然不同程度影响着医院经营管理的指导思想。

　　根据成本核算的要求，医院成本包括：①帐面成本（又称财务成本），它是按照法定的财务制度规定计算出来的实际成本；②理论成本，它是按照“C＋V”的公式对帐面成本进行调整得出的成本，为制定医疗价格和提供宏观决策提供科学服务；③控制成本（又称责任成本），它是根据医院内部实行技术经济责任制的需要，把技术经济责任落实到各部门、各科室进行的一种成本核算形式；④分析成本，它是为医院经营管理需要，尤其为了进行成本决策而从不同角度和采用不同方式对帐面成本进行解析的结果；⑤社会成本（又称比较成本），它是用来与同行进行比较的成本，是医院制定成本目标计划的标准。通常医院在计算成本时的主要根据为“生产费用要素”，它包括：①外购材料，指医院进行诊疗护理工作而耗用的一切向外购进的药品、器械设备、医用材料、生活用物资材料等；②外购燃料，医院消耗的煤、油、液化气等；③外购动力，指电、水、汽等；④工资及各类补贴；⑤职工福利基金；⑥器械设备和建筑物等各类固定资产的折旧费、大修基金；⑦其他，包括办公费用、借贷银行的利息、租赁医疗器械设备的租金等。

　　（二）何谓成本目标管理

　　所谓成本目标（cost objective），对企业来说，则是在一定时期内为保证实现目标利润而规定的成本控制目标，对医院来说就是为保证高质量高标准地完成诊疗护理工作，实现目标规定的经济效益而确定的成本控制目标。

　　所谓成本目标管理（objective cost management），是指根据医院总的规划和发展目标，对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核，以达到用最小的成本开支来获得最佳效益的一整套科学的成本管理体系和方法。因此，它是医院目标管理的重要内容。

二、成本目标管理的特点和作用

　　（一）成本目标管理的特点

　　医院进行成本目标管理时必须注意充分体现以下特点：①全过程性。要从诊疗护理工作的全过程，从物资材料计划、采购、储存、保管、使用的全部环节，要从临床、医技、行政工勤的各个部门，都重视节约费用、降低成本的目标管理工作；②全员性。成本目标管理要依靠全院每一位干部职工的关心、参与和管理，各负其责，各自控制自己应控制的费用，这样医院的成本目标管理才会有效和持久；③技术经济性。医院成本目标管理决不是单纯的经济活动，而是技术和经济相结合，将经济寓于技术活动之中，重视技术经济效益分析，这样才能获得降低成本的最佳方案；④经济责任结合性。医院成本目标管理必须建立在实行全面经济责任制，进行全面经济核算的基础上，这样才能实现全面的成本目标管理。

　　（二）成本目标管理的作用

　　把成本目标管理运用到医院管理中，不但可有利于降低医院成本，而且对于提高医院经济效益具有重要意义，它主要反映在以下几个方面：①有利于将技术经济责任制落实到各科室，因为成本目标管理过程中，从目标的制定、分解，到目标的组织实施、考核，都与落实技术经济责任制的责、权、利密切相关，从定目标、定责任、定权利这一角度来说也是相吻合的；②有利于加强医院的计划管理。为了使医院面向市场、适应市场，加强计划管理是十分重要的，围绕实现医院总目标，把成本目标管理落实到科室和个人，把医院的全面计划管理落实到实处，成本目标管理是其重要内容和措施；③有利于发挥广大职工的积极、创造性。通过成本目标管理可将过去领导要求职工“做什么”和“怎么做”的被动方式，改变为把任务、目标、权限下放到各科室，并与科室利益挂钩的方式，这种鼓励科室加强自我管理的办法可激励每位职工的主人翁精神；④有利于提高经济效益。医院管理以病人为中心、质量为核心、效益为根本，如果只有提高效益的要求和愿望，而缺乏实施措施，那都将是一句空话，效益不会从天上掉下来的，因此，医院管理要树立“目标—效益”统一的观念，并将此贯穿于医院管理全过程中。成本目标管理是提高医院经济效益的重要保证。

三、成本目标管理的原则

　　医院实行成本目标管理必须遵循以下基本原则：

　　（一）成本最低化原则

　　成本最低化（cost minimization）又称成本极小化、最低成本点。所谓成本最低化，就是根据成本目标管理的任务，通过分析降低成本的各种因素，制定可能实现的最低成本目标，并以此为依据进行有效的控制和管理，使实际管理结果达到最低成本目标。对医院管理来说，追求医院成本最低化必须注意：①要以保证诊疗护理质量为前提；②要以社会效益和技术效益为前提，经济效益要首先考虑社会效益；③要从实际出发，注意成本最低化的相对性，各医院之间、各科室部门之间的实际条件不一样，就不能简单要求统一，不能一味追求指标；④要立足于探索降低成本的途径和潜力；⑤要注意发动群众，把握全部影响实现成本最低化的环节，研究和寻求管理方法，包括最佳的操作规程和方法，最佳的医疗协作配合，最佳诊疗护理过程安排，最佳的医用材料采用，最佳的器械设备物资的管理维修，最少的管理费用开支，最少地发生医疗差错、事故、纠纷等。

　　（二）全面成本管理原则

　　要达到成本最低化的目的，必须实行全面成本管理，即全院、全员、全过程的管理，改变仅重视实际成本和诊疗成本的片面性，而要从医院、科室、班组各个层次，诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节都实现成本管理，通过计划、决策、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与，做到医院诊疗护理工作和经营活动全过程都进行成本目标管理。

　　（三）成本责任制原则

　　医院要全面实现成本目标管理，必须以分级、分工、分人的成本责任制为基本保证，尤其要明确划清责任的界限范围：①院长要对全院成本管理不善，出现严重浪费现象，甚至不应有的经济效益明显下降负责，要对全院计划不周，各环节衔接不佳，影响成本指标的完成负责，要对因发生严重违背财经纪律而造成成本超支负责；②诊疗护理管理部门（医教科和护理部）要对由于安排调度不当而造成的严重影响诊疗护理的工作负责，要对由于医疗护理质量下降招致纠纷明显的增加负责，要对在落实技术经济责任制过程中发现严重浪费医院资源资金的后果负责；③物资供应部门要对医用物资供应不及时、物资质量把握不严格而造成影响诊疗护理工作正常进行造成的经济损失负责，要对不按计划采购造成库存积压，或库存保管不善造成变质、损坏、过期失效等各种损失负责；④财会部门要对医院资金管理不善，或造成大量物资积压，或造成业务费用开支控制不严而严重超支，或由于违纪违法造成资金被骗或长期拖欠影响医院正常资金流动和效益的情况负责；⑤业务科室要对盲目提出器械物资采购而造成积压或效益不佳，或因违反规章制度和操作规程造成事故使医院经济蒙受损失，或超定额消耗物资材料和资金造成医疗成本超支的情况负责。总之要明确责任，各负其责，对造成严重后果者要按章处理。

　　（四）成本管理有效化原则

　　成本管理有效化的核心问题是“有效化”，要以最小的投入获取最大产出，要以最少的人力、最省的财力物力来实现全面成本管理的目标任务，因此医院成本目标管理的原则不是追求形式，不是谋求时髦，而应立足于取得效益和效果，使花费的成本都能转化为病人取得的对疾病诊治的成效和质量。

　　（五）成本管理科学化原则

　　所谓成本管理科学化，是指要运用现代管理科学理论和方法进行成本目标管理，尤其是运用系统分析理论，针对成本管理的特点，进行目的性分析、相关性分析、整体性分析、集合性分析和环境适应性分析，进行定性－定量分析、决策分析和价值工程等管理，通过成本目标管理，使医院诊疗护理工作做到技术适宜、经济合适、成本最小、效益最高。