输血前评估和输血后疗效评价

一、输血前评估

 1、病历摘要： 

   输血目的：          输血品种：        合计：      单位   （ml）

2、输血前血液分析结果：

WBC：×109/L；  RBC：   ×1012/L；PLT：   ×109/L；

HGB：   g/L ；  HCT；    %；其它：

3、是否符合用血条件：是    否  ；

4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种：               合计：           单位        （ml）

5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书：   是    否

6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是 否

7、是否按要求进行临床用血申请和审批：   是    否

8、是否将评估内容详细记录在病程记录中：   是    否

输血前评估结论：

                                                                                                                         评估者（签字）：          月     日

二、输血疗效评估

输血后血液分析结果：

WBC：    ×109/L；    RBC：  ×1012/L；

PLT：  ×109/L； HGB：  g/L或HCT；  %；其它：

输血效果评估：

                                                                                           评估者（签字）：            月     日