参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

患者姓名：　　　   　　　　性别：    　 出生年月（公历）：　　   年 　  月     日

现住址：　       省(区、市)　　     市(地、州)　　     区(县)　　　  街道(乡、镇)

　   　  村　　　  号

诊断：                                

知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人  亲属            

知情同意书签字人现住址：　       省(区、市)　　     市(地、州)　　 区(县)　　            街道(乡、镇)　   　村　　　号

联系电话：                  

本人同意下列事项：

①  为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②  授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③  患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④  患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。

                                            签字人（签名）：　　　      　

                                        签字时间：　    　　年　  　月