术前讨论记录格式和范例 (1)

术前讨论记录格式和范例

（临帖模拟）

（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。

（三）术前讨论记录内容

1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

4．综合归纳讨论意见。

5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

（四）术前讨论记录示范

民  权  县  爱  佳  妇  产  医  院

术 前 讨 论 记 录

（模拟稿）

患者姓名      性别     年龄     床位    住院号       住院日期      住址

讨论时间：xxxxxxxx

地点：外科医师办公室

参加人员：郑国涵主任医师、黄凯副主任医师、冯凯住院医师、秦天助理医师、阎雷坚助理医师、科主任：许从甫主治医师、护士长：杨秀云、护士蒋欢欢

主持人：科主任：许从甫主治医师

冯凯住院医师：病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进，消化道出血。

黄凯副主任医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾肿大Ⅲ°，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断‘’肝硬化、门脉高压、消化道出血，应予手术治疗，预防在再出血。

许从甫主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退，说明已有过肝功能失代赏）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为：门脉高压症、脾功能亢进，消化道出血”。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。我认为以“食管、胃底静脉阻断术+脾切除较为稳妥。”切实可行，疗效肯定。

黄凯副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，预防脑病发生。手术安排在x月x日上午进行，手术者郑国涵，一助手许从甫、二助手王医师。术前再输一次清白蛋白（10克）。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。

科主任许从甫综合归纳：大家对该病的认识较全面，有较细致认真的分析，治疗方案切实可行。通过讨论，大家意见统一，同意“肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断 ”无手术禁忌证。我对术前在提出几点意见：1，主管大夫要切实做好与家属沟通，要从疾病的因果关系，预后及手术效果方面谈一谈。2.因有出血所致贫血、低蛋白，术前要适当补一些蛋白，有利术后的切口愈合；3，术前要充分了解该手术的局部解剖，术中要密切配合，要达到解剖清晰，止血彻底牢靠。4.术后观察病情要细心，慎重用药，合理用药，要仔细观察各管道的引流性质及引流的量，做好记录。

现决定如下： 

1．行脾切除+食管、胃底静脉断流术。

2．术前备血xxxml

3．手术时间安排在   x月   x日上午。

4．手术者郑国涵主任医师，一助手黄凯副主任医师、

冯凯住院医师、秦天天助理医师

参加讨论医师签名：