方证相对医案解读——刘渡舟医案

方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)

辨证知机　　一通百通

(中国中医药出版社　刘观涛)

　　曾治一病人,女,53岁。每天都有两三次发热、汗出,患病已1年。诊其脉缓软,舌淡苔白。查其饮食、二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗,服药20余剂无效。

对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”《伤寒论》第54条:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”

所以,如果医者记住张仲景的原话,做到脱口而出,背诵如流,就能够很轻易地根据“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。所谓是“有感而通,一拍即合”。

对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然,刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗精之别。”

对于刘老在其著名的《方证相对论———兼论辨证知机》一文中所提到的“辨证知机”,笔者个人的理解是:对于《伤寒论》的临床应用,如果只满足于“按图索骥,照猫画虎”,则会大大缩小《伤寒论》的应用范围,极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次,这样才能达到“融会贯通,会之一意”。

比如,对于《伤寒论》第17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”刘老从中辨证知机,认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好,而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风,但却没有湿热表现,那么没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”,完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之,如果患者不是酒客,但这个人湿热素盛,那么当他得了太阳中风病时,照样不能用桂枝汤。

具体到刘渡舟先生的这个病案,如何对其“辨证知机”呢?笔者个人理解如下:

常自汗出,或者时发热、自汗出,病机在于“卫气不和”,需用桂枝汤治疗。刘渡舟先生遂用桂枝汤原方,只服2剂则热止汗不出。

因为这个病案非常典型,特征症状非常明显,所以,

通常只要记住《伤寒论》原始条文,就可以一步踏入方药的终点,而不必借助于病机的“舟筏”。

但是,如果想辨证施治更加严密无误,则必须细审病机!有人会说,这么简单、清晰的病症,用得了那么小题大做吗?

如果本病例“病人脏无他病,时发热,自汗出”,而且发热时间在日将暮时,脉实(非脉缓软),那么,是否可以用桂枝汤呢?“时发热,自汗出”既可以出现在太阳病,也可以出现在阳明病,阳明病里热同样可以出现时发热、自汗出,难道也可以用桂枝汤治疗吗?(喜欢套用《伤寒论》原文的医者,可以在《伤寒论》第240条找到佐证:如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。)如果是阳明病的“时发热,自汗出”,又该如何鉴别呢?发热时间在日将暮时,而且应该是阳明病的脉(脉大、脉数、脉实,注意:脉浮除了反映表证,还可以反映热证)。由此可见,阳明病的“时发热,自汗出”不但可以用《伤寒论》条文里的大承气汤治疗,也可以根据具体脉证用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。

在临床中,疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒论》原文“严密无隙”地对应,所以就需要我们必须打破“套用条文”的投机取巧办法,深入分析探究病机,这才是《伤寒论》应用的高境界。

再举例说明:假如此病案为“时发热、不汗出”(原病案中的汗出,变为不汗出),那么,又该如何治疗呢?如果再“按图索骥,照猫画虎”就不灵了,因为原文上没有给出特别明晰的答案。只能依靠“辨证知机”:时发热为桂枝汤证,不汗出为麻黄汤证,故可用桂枝汤、麻黄汤的合方。而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤,到底最终该选择哪一个呢?这要看“无汗”的麻黄汤证多还是少,如果无汗证即麻黄汤证多,达到“身痒”、“面有热色”(病机为:欲出汗而出不来),那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤;而如果无汗证没有达到“身痒”、“面有热色”,那么就是麻黄汤证少的桂枝二麻黄一汤。

因此,笔者在此呼吁:学用《伤寒论》,初级阶段当然可以“按图索骥”,遇到“所见之症状(而不是所辨之证候)”与方药相合,则放胆使用,甚至与辨证论治冲突也可置之不顾。但到了高级阶段,则一定要“辨证知机”,透过个别、典型的症状表象,探索普遍、本质的病机之证。唯其如此,才能够“以一当十,一通百通”。

　　π卷首页・专题论坛

方证相对医案解读———刘渡舟医案(二)

使用经方的关键在于抓主证

(中国中医药出版社　刘观涛)

　　一男性病者,年六十,患荨麻疹,瘙痒钻心,数月不愈。

其脉浮而弛缓,并见汗出而恶风寒,舌苔薄白。

脉浮,舌苔薄白,恶风寒,为表证、阳证。如果里证、半表半里证则脉不应为浮。如果阴证则虽可恶风寒,但不应发热,亦不应脉浮而迟缓(表阴证如桂枝加附子汤证则脉微细,脉浮虽有,但“淹没”在微细之内而不明显)。

脉弛缓,汗出,津液虚。

综上所述,则为表证(阳证、虚证),为桂枝汤证。

这个案例非常典型,通常熟悉伤寒的医者可以根据《伤寒论》原文第2条“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”而直接应用治疗太阳病中风的桂枝汤。

刘渡舟先生用桂枝汤原方,不增减一味,嘱其喝热稀粥温覆取汗,一剂则疹退痒止。

但是,桂枝汤证有很多的应用条件,比如:《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣、干呕者,桂枝汤主之。《伤寒论》第13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之,等等。

那么,“发热、头痛、鼻鸣、干呕”这些症状,算不算是桂枝汤证的应用指征呢?

发热,既可出现在太阳病,也可出现在阳明病,还可出现在少阳病,还可出现在少阴病(第301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之)等等,所以不能作为特征性症状,而只能作为或然见症。

由此可见,运用伤寒论的时候,要特别注意区分“特异症状”(如凡是脉浮、恶寒的组合,就是表证的特异症状,一锤定音,毋

庸置疑)、“次要症状”(如发热或头痛或呕,可出现在多种病证中,不是一种病证的特异症状)。刘渡舟先生曾写过一篇有名的文章,题为《使用经方的关键在于抓主证》,笔者的理解就是指抓特异症状。所以,临床首先要从所有症状中抓住主证。

如何能够在临床上准确无误地“抓主证”呢?这就需要读者首先要对提纲证(六经、六证)的主证、次证有准确的把握;而更高境界则是对《伤寒论》、

《金匮要略》所有方证药证的主证、次证同样准确把握住。

特别要注意的是,当正面之路走不通的时候,要学会迂回前进。比如,本例中没有提到发热,那么,根据“其脉浮而弛缓,并见汗出而恶风寒,舌苔薄白”,则也可能是表阴证。而表阴证的主证是“脉(浮)微细,无热恶寒”,次证是“但欲寐”。那么,看本例是否属于表阴证,则可以采取“否定”式辨证方法,因为本例脉浮而弛缓,并不(浮)微细,亦未但欲寐,所以并非表阴/太阴病,而是表阳/太阳病。

笔者认为尤其需要注意的是:抓主证一定要全面,比如,如果本病例的患者有小便不利的症状,那么用发汗解表的桂枝汤,将会把这个病人越治越坏!这可不是危言耸听,而是临床上屡屡发生的误治病例。因为“表证+里湿”,如果单纯发汗解表,则表解而里湿(水、饮、痰)不祛,反而会激动里湿而产生多种变证。如果单纯祛湿,则表仍未解。所以,就需要“解表+祛里湿”双管齐下的办法。

为了不遗漏主证、次证,笔者自己在临床实践中,会采取“顺次排查”的方式,特别是对所有提纲证一定要进行“地毯式搜查”。否则的话,仅靠病人所说,难免会挂一漏万。

　　π卷首页・专题论坛

方证相对医案解读———刘渡舟医案(三)

灵光闪现祛顽病　条条大路通罗马

(中国中医药出版社　刘观涛)

　　例1　患者,男,56岁。

患肠伤寒住院治疗40余日,基本已愈,唯大便泻下脓血,血多而脓少,日行三四次,腹中时痛,屡治不效。其人面色素来不泽,手脚发凉,体疲食减,六脉弦缓,舌淡而胖大。

在实际临证中,一位医生可以从各种角度进行分析,也就是说,可以从百证(如寒热虚实、湿燥气血,以及呕、头痛、血证、下利等多种代表性症状)的某一个入手,然后进行鉴别。至于到底该从哪个证入手,则非常灵活,完全可以根据大夫的“第一感觉”或者“灵机闪动”,有道是“条条大路通罗马”,不管选择哪条道路,目的只有一个:到达终点,而到达终点的方式,却是多种多样的。

以这个病案为例:

可以从多条“路”进入诊治之途:

比如:大便泻下脓血,血多而脓少,可以从“血证”切入,如黄土汤、温经汤、桃花汤、胶艾汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤……

那么,到底该选择哪个血证方剂呢?

这要根据其他症状来进行判别:

舌淡而胖大,说明有寒饮。

手脚发凉,可能有寒证,或者气血郁的四逆散类证。

腹中时痛,可能为芍药证,也可能为里寒证。

六脉弦缓,排除表证、里热证,可能为半表半里或里寒证。

综合分析:为里寒证而有下利,需要用祛除里寒、收敛利血的方剂。

而桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)的方剂很符合这个病机。

如上,只是某个医家的思路之一,也有可能另一位医家一开始没有想到这个角度,而从别的路径进入。比如,直接从六经的角度切入,根据腹肿疼痛,下利、下脓血,手脚发凉,六脉弦缓,舌淡而胖大,判断为可能是里阴寒证,需要用温里寒而敛利血的方药进行治疗,也会找到符合病机的桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)。

当然,还会有别的思路,但灵光闪现的思路不管如何随机、如何个性化,都不会跑出“百证”的范围,而这,也就是中医的辨证的范围。

刘渡舟先生为疏:桃花汤加人参、黄芪。

炮姜9g,赤石脂30g(一半煎汤,一半研末冲服),粳米9g,人参9g,黄芪9g。

服3剂而血止,又服3剂大便不泻而体力转佳。

(转方用归脾汤加减,巩固疗效而收功)

例2　曾治张某,男,12岁。

患舞蹈症一年有余,屡治不效。

就诊时,患儿手舞足蹈,跳跃不休,令人望而烦乱。

脉弦滑,苔白腻。

舞蹈症,乃为精神上的“散失之象”,属于内风,当用龙骨牡蛎进行收敛。

而收敛作用的方剂,包括很多,比如:

太阳病类的:

桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝汤+龙骨、牡蛎)

二加龙牡汤(桂枝汤+龙牡+白薇、附子)

桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝甘草汤+龙骨、牡蛎)

桂枝救逆汤(桂枝去芍药汤+蜀漆、龙骨、牡蛎)

少阳类的:

柴胡加龙骨牡蛎汤方(小柴胡汤去甘草+桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹)

……

那么,该用哪个具体的具有收敛安神作用的方剂呢?这要根据此病证的其他症状进行综合判断,如果不对全部症状进行“地毯式搜索”,那么,特别容易出现以偏概全的失误。

脉弦,或有可能为少阳病,但也未可知,因为弦脉还主水湿、痛等多种证候。

脉滑,可能主水湿、实证、宿食、痛等证;

苔白腻,可能主水湿、寒湿等证。

由此可见,如果单纯根据病案中上述简短的症状描述,还不敢肯定一定要用某种方剂,还需要根据其他症状进一步辨析。

比如,如果有明显的口苦或者胸胁苦满,那么基本上可以断定病机为:内风/龙牡证+少阳病/小柴胡证+里湿

刘渡舟先生用柴胡加龙骨牡蛎汤,更加清痰热熄风之品(胆星、竹茹、天竺黄等)。

进十数剂而躁止神安。

方证相对医案解读刘渡舟医案(四)

熟能生巧有捷径 游刃有余精百方

(中国中医药出版社 刘观涛)

曾治某患,女,32岁。

患者胃脘疼痛,呕吐水涎,入夜烦躁难忍,坐卧不安,头痛而眩冒,脉弦缓无力,舌淡苔白而水滑。

说到这个案例,我很轻松地就开出了处方。这里先暂时撇开处方的过程不谈,而先说点我的肺腑之言和真情实感。

如果有人问我们:学习!伤寒论∀,你运用哪张处方最熟练呢?我想绝大多数人会说:桂枝汤!

桂枝汤作为!伤寒论∀的第一张处方,几乎每个学习者都会脱口而出#脉浮,恶寒,发热,汗出∃。所以,临床碰到桂枝汤方证的症状,几乎可以不加思索地直接进行对号入座,乃至根本无需进行病机的辨证分析,因为症状太明显不过了。

所以,我想如果我们能够对!伤寒论∀、!金匮要略∀的每张处方,都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,那么到了临床就可驾轻就熟、游刃有余。

我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂枝汤这样的方式。这其实借助平日我对!伤寒∀、!金匮∀常用的100多个方剂进行了梳理和归纳。比如:吴茱萸汤:里阴证(寒饮上冲);

吴茱萸+人参、生姜、大枣,胃寒+胃虚(导致胃有寒饮而上冲);

胃中虚而寒饮聚,故中焦胃痛,呕吐为主(下利为次,下利并不厉害或微不足道)。

寒饮之水气上冲,故上焦头晕(如美尼埃综合征)、头痛、偏头痛;烦躁欲死(躁多烦少);吐涎沫或口水多;干呕而上腹较满(甚则胸满,但胸满只是偶尔出现);水气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。

注意:下利、手足逆冷、烦躁欲死都不应很重,否则就是死证,而非吴茱萸汤证了。

化繁为简:吴茱萸汤证最核心的症状是:干呕、吐涎沫或口水多、头痛。

注:与小柴胡汤治呕的区别:吴茱萸汤为寒饮冲逆(从里上迫)之呕;小柴胡汤为上焦有热饮(从外迫内)之呕。吴茱萸汤不及两胁,只见胸满;小柴胡汤必及于两胁,不但胸满而且胁也满。

!伤寒∀、!金匮∀最常用的方子不就100多个吗?只要掌握这100多个方子,就可以应对绝大多数临床疾病了。所以,清代名医柯韵伯说:#仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入∃。

刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂,服之而愈。

患者,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷,气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。

气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。

桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);

桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);

桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);

苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);

苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);

旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)%%

对于这些气病的方证,该如何区分呢?

桂枝汤的气冲比较轻微,所以可以排除。

桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。

苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如,脉滑、舌滑、小便不利等等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。

旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?

桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。

由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显?根据详细询问,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有这些症状,则用桂枝甘草汤。

刘渡舟先生认为:此证当属#奔豚∃,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床所罕见。

方以桂枝加桂汤降逆。

另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。

每隔1日服1剂,服5剂而病愈。

大柴胡汤证案例分析刘渡舟医案(五)

(中国中医药出版社 刘观涛)

曾治患者,女,54岁。

右胁疼痛,掣及胃脘,痛不可忍,满床乱滚,汗出淋漓,唯注射杜冷丁方可勉强止痛。其人体肥,面颊潮红,舌根黄腻,脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解,小便黄赤,口苦泛恶,不能饮食。

经西医检查,诊断为胆囊炎,亦不排除胆结石。

中医的治疗体系不同于西医,所以用中医诊疗疾病,必须严格使用中医的辨证论治体系,而不能以西医的检查结果为主要辨证依据。

脉弦,口苦,泛恶,不能饮食,右胁疼痛,掣及胃脘,有可能是少阳病。

大便已四五日未解,有可能有里阳结证。是微结,还是轻结,还是重结呢?比如如果是少阳病微结,可以直接用小柴胡汤就可以。如果是重结,那么脉应该大而有力。此病例的脉沉弦滑有力。沉为里证,滑为实证、热证,脉有力为里阳证,则说明此病例有阳明病里阳有结证。

脉沉弦滑有力,舌根黄腻,面颊潮红,小便黄赤,也都印证了里阳结证的存在。

汗出淋漓,可能有津液损伤,但脉并无细、缓、弱等津虚之象,故损伤并不严重。

其人体肥,并不具有太大的参考价值,只能观其体质强弱,如果体质强健,用攻下类药物可少顾忌。

综上所述,为少阳病、阳明病的合病,当用小柴胡加石膏、小柴胡加芒硝、大柴胡汤等双解少阳、阳明的方剂。

我们来分析如下方剂的方证:

小柴胡汤加石膏(小柴胡汤+石膏)

小柴胡加芒硝汤方(小柴胡汤+芒硝)

大柴胡汤方(小柴胡汤-人参、甘草+大黄、枳实、芍药)

以上,皆为双解少阳、阳明的方剂,都有少阳病小柴胡汤证,但在阳明病上,还有所差别:小柴胡汤加石膏,为有阳明里热而未结(白虎汤证),必有渴,而且身热、手足热。

大柴胡汤为阳明里热已结,但所结比较轻微,还不到大承气汤那样!心下硬痛∀,而只是心下急,即胃部不宽快;而且也不像白虎汤那样烦躁得厉害,而只是郁郁微烦。而其呕也比小柴胡汤为甚,!呕不止∀,所以其方剂中生姜量加大,而且还要用大黄通便以使得导气下行。

小柴胡加芒硝汤,为阳明有潮热,因为芒硝能治蒸蒸发热之潮热,而大黄虽然也能解热,但解热的力量比芒硝差得多。这是大柴胡汤和柴胡加芒硝汤的差别之处。小柴胡汤加石膏则是里热未结,而小柴胡加芒硝汤则和大柴胡汤一样是里热有结。

再分析此病例的症状,看是否有蒸蒸发热之潮热呢?有汗出淋漓之证,有可能是潮热,但如果潮热,必手足全身发热,应该靠此进行进一步鉴别。此案例没有提供这些症状,但我们在临床中要有这样的思维方式,必须考虑到这些因素。

假设没有全身潮热的症状,那就说明没有芒硝证或石膏证(潮热),那就排除了柴胡加芒硝汤、小柴胡加石膏汤。

再看本病案前面分析到的里热有结,那么就可以更加肯定地排除小柴胡汤加石膏,这样就可以考虑大柴胡汤证了。

刘渡舟先生为疏,大柴胡汤加减(大柴胡汤+陈皮、生牡蛎、郁金):柴胡18g,黄芩9g,半夏9g,生姜12g,生大黄9g,枳实9g,白芍9g,陈皮12g,生牡蛎12g,郁金9g。

药煎成分3次服,一服痛止,安然入睡;再服,大便解下甚多,心胸甚爽,疼痛未发,口苦、恶心皆除,切其脉转软。

麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析刘渡舟医案(六)

(中国中医药出版社 刘观涛)

麻杏石甘汤:郑某之子,初春出麻疹,疹未齐而骤回。身热高至39.8度。气喘鼻煽,环口发绀,证情十分严重,脉数而滑,舌苔黄褐而干。

对于麻疹的具体治疗,因为这个病种已很少见到,大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言,更重要的是掌握大局(六经、六证),大局已定,那么针对大局的治疗往往就能够一通百通,不治麻疹而麻疹自治。当然,如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗知识,就更好了。

脉数而滑,舌苔黄褐而干,发热,喘,根据如上症状,第一个感觉是此证可能为里热证。那么,热到什么程度呢?是白虎汤证?承气汤证?栀子豉汤证?麻杏石甘汤证?竹叶石膏汤证?要一一细辨。

此热有喘,承气汤证、麻杏石甘汤等诸多方剂均符合,如何细辨呢?还可采取另一条思路:此证有喘,如果热类方剂过多不好筛选,也可从喘类方剂中进行筛选,或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之,六经、六证、药证都可以作为我们临床辨析的切入口。

喘类方剂有:桂枝加厚朴杏子汤(太阳病:汗出,喘);麻黄汤(太阳病:无汗,喘);麻杏石甘汤(太阳阳明病:有汗或无汗,喘);白虎加人参汤(阳明病:腹满,喘);葛根芩连汤(汗出,喘);大承气汤(阳明病:腹满,喘)。

对于这样的危急病症,必须综合多种症状,至少有可能出现的方证进行逐一辨析,才能够确认最终采用什么方剂。

可能正是因为病情严重,使得刘渡舟先生无暇将更多症状记录下来,所以我们难以仅仅根据此医案提到的寥寥症状,就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两个方剂的鉴别,来说明本病案的思考方法。

桂枝加厚朴杏子汤也治疗!汗出,喘∀、麻杏石甘汤也治疗!汗出,喘∀,这两个方剂有什么区别呢?喘有多种原因,比如说气证的气上冲(如桂枝加厚朴杏子汤证)、热证的麻杏石甘汤或白虎加人参汤或大承气汤等,六经、六证都要考虑。

我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢?刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减(麻黄2.4g,杏仁9g,生石膏18g,甘草1.5g,桑叶6g,羚羊角1.2g,瓜蒌仁6g,浙贝母6g)。服用1剂热退而喘平,前胸后背透发痧点甚多(但咳嗽仍甚,转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈)。对于麻杏石甘汤,我们可以根据其组成其方的药证,来!以药测证、以方测证∀,以便在临床上达到!以证用药∀。麻杏石甘汤的组成为:麻黄+甘草+杏仁+石膏。对于发热症状,比太阳病桂枝汤、麻黄汤的发热要重,但又没有达到阳明病白虎汤、承气汤的热甚,既不是淅淅发热,也不是蒸蒸发热,而是!无大热∀。对于汗出情况,既不是微汗的桂枝汤证,也不是大汗的白虎汤证,汗出较多,黏稠,气味较重。

特别注意:对于此方证,有汗、无汗皆可以。因为本方证重用石膏,而石膏清热有汗、无汗都可以。

桂枝加桂汤证:崔某,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。

气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。

桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)。

对于这些气病的方证,该如何区分呢?桂枝汤的气冲,比较轻微,所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如脉滑、舌滑、小便不利等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。

由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显。根据详细询问诊查,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有,则用桂枝甘草汤。

刘渡舟先生认为:此证当属!奔豚∀,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床罕见。方以桂枝加桂汤降逆。另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。每隔1日服1剂,服5剂而病愈。

卷首页 专题论坛

桂枝加附子汤证、大青龙汤证案例分析刘渡舟医案(七)

(中国中医药出版社 刘观涛)

自汗证医案:刘渡舟老师说:其同事仆老师,在回乡探亲前向我求方,他说有一个亲戚患自汗证,身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效,问我怎么办?

无热象,自汗出,身体虚惫。自汗出,有很多种可能性,如表证的自汗出桂枝汤证、里证的蒸蒸发热白虎汤证等,或者表虚的黄芪证、散脱的龙牡证等等,通常阴证没有无汗。

那么,本病案到底是属于哪类呢?

这需要进行综合分析,首先,需要判断该疾病的!大局∀:属于六经、六证的哪一种。大局已定,再根据具体症状判断符合何种!药证∀、!方证∀,从百千种药证、方证中选择与具体病机!严丝合缝∀的一种(有时也可多种,但必须与病机完全契合)。

本案例根据所提供的全部症状,并不能肯定地断定此为太阳、少阳等六经病,也难于肯定地判断其为湿证、血证、散脱证等诸证。

所以,所推断的结论也有多种,比如黄芪证、龙骨牡蛎证、党参证、酸枣仁证、浮小麦证等。

刘渡舟先生说:!你的患自汗证的亲戚如无热象,可试用桂枝加附子汤。∀他回乡后用此方果然取效。后来他对我说:!阳虚出汗,非附子而不能止,若早看到这一点,病也不至于拖延至今哪!∀

邱医生医案:刘渡舟先生给北京中医药大学学生讲课时,回忆到:有一位邱姓的医生,在我院旁听#伤寒论∃课,他介绍了自己治愈的一个病例:

他家乡在抗旱打井时,一壮年社员,遍身汗出如洗,缒绳下井,井底寒气逼人,顿时汗消,随之即病。发热、恶寒,一身疼痛,烦躁难耐。

恶寒,发热,一身疼痛,为太阳病,是表实,还是表虚,当看有无汗出,虽然案例中提到下井前汗出如洗,下井后顿时汗消,但仍然要看病后现症的汗出情况。如果现症有汗,当为表虚,如果现症无汗,当为表实。

烦躁,有多种可能性,六经各经中诸经都可能有,但前面已经分析此患者至少有太阳病,那么,如果此患者有口渴、脉大或数(又有浮紧),则为合并阳明病。烦躁则为阳明病石膏证。

综上所述,则此病案为太阳、阳明合病的大青龙汤证。

据刘渡舟先生介绍:邱医生看了病人,认为是大青龙汤证。但考虑当时正是暑夏季节,又不敢贸然进药。后在别的医生鼓励与协助下,他给病人开了一剂大青龙汤。只服一煎,病人遍身汗出,热退身凉而神安。

笔者分析,为什么邱医生不敢贸然进药呢?可能是因为他对大青龙汤的方证把握还不够精准。

比如,如果单看刘渡舟先生所介绍情况,这位邱医生可能没有特意诊断这位病人的脉、舌,而如果漏掉这些重要的诊断依据,那么的确不敢贸然开大青龙汤这样的峻剂。

笔者认为:为了对一个方剂的方证能够更精准地把握,学习者不妨多列举与其相对应、相近似的方证进行!越辨越明∀。

比如:(表实+里热)大青龙汤,脉浮紧(大数),无汗,口干,烦躁。(表虚+里热)桂枝汤+白虎汤/石膏,脉浮缓(大数),有汗,口干,烦躁。

对于大青龙汤证,还不要忘记这个方剂是祛除水湿的重要方剂。(表阳+表湿)大青龙汤,脉浮缓,无汗,身重而不痛(乍有轻时)。(表阴+表湿)麻黄附子甘草汤,脉沉小微细,无汗,身重而不痛(乍有轻时)。