植入式静脉输液港穿刺植入知情同意书

患者姓名：              性别：       年龄：       科室：                   

病案号：                诊断：                                               

替代方案和治疗建议：

医务人员告诉我根据我的病情和治疗需要，医务人员建议我于          年    月    日在局部麻醉下进行静脉输液港植入术。

我知道可以选择静脉输液港进行补液、化疗药物输注、营养支持治疗、输血、血标本采集等，除此之外还可以选择：

 □外周静脉穿刺置管  □深静脉穿刺置管  □经外周置入中心静脉导管  □尚无替代方案

医务人员告诉我本次静脉输液港植入术潜在风险有：

医务人员告知我静脉输液港植入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作术式根据不同病人的情况有所不同，医务人员告诉我可与医务人员讨论有关操作的具体内容，如果我有特殊的问题也可与医务人员讨论。

1.我理解任何操作都存在风险。

    2.我理解此操作可能发生的风险如下：

（1）麻醉意外；

（2）心律失常，心、脑血管意外；

（3）术中损伤血管，出血，休克；

（4）局部血肿，穿刺点周围组织、神经、淋巴管损伤；

（5）穿刺或送管不成功，更换置管部位，穿刺失败，放弃操作；

（6）有术中选择其他静脉植入输液港的可能；

（7）胸膜损伤，皮下气肿、气胸、血气胸，严重时需闭式引流；

（8）输液港植入部位感染，需要取出植入物；

（9）输液管道堵塞，不能输液，需拔除输液港；

（10）术后植入输液港部位愈合不良，伤口裂开，需二次缝合；

（11）静脉输液港装置需部分自费或全自费；

（12）导管断裂、脱落，导管移位导致药物外渗，导管夹闭综合征；

（13）使用过程中患者可能出现感染、败血症、皮囊坏死、血栓形成及栓塞等情况；

（14）上述风险一旦出现，有可能需要拔出输液港或再次植入；

（15）其他目前无法预计的风险和并发症。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病（包括出凝血疾病）、肿瘤性疾病及感染等疾病，以上这些风险可能会加大，在治疗术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

医务人员告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1.我已如实向医务人员告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道静脉输液港植入术是创伤性治疗手段，我可以放弃此次手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次静脉输液港植入术。

4.我理解我的手术需要多位医务人员共同进行，手术前我并未得到手术百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医务人员在手术中可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

5.如果出现手术并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医务人员及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

患者签名                                   签名日期            年      月      日

授权委托人/法定监护人/亲属签名            关系     签名日期        年    月    日

医务人员陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医务人员签名                               签名日期            年      月      日