加油站风险评估调研表

序号调研要素调研内容及计分标准备注

1 所在位置

（A）

所在位置：（多选项）

☐城镇内☐高速服务区☐居民区（村）外☐贴邻省道国道☐贴邻县级公路

2 周边

情况

周边情况：（多选项）

☐50米内有区县级办公楼、学校、酒店宾馆、三甲医院、礼堂、图书馆和大

型商场超市☐20米内有7层及以上居民楼（写字楼）的☐加油站位于交

叉路口50米内的

3 加油站级

别

加油站总罐容（m3）：（单选项）

☐设在城镇内的一级站☐一级站☐二级站☐三级站

4 油气回收油气回收：（单选项）

是否设置卸油油气回收☐设置☐未设置是否设置加油油气回收☐设置☐未设置是否设置三次油气回收☐设置☐未设置

5 槽车

卸油

油罐液位显示和控制：（单选项）

☐利用量油孔人工检尺的☐设置液位显示仪表的

☐设置液位仪表+高液位报警☐液位显示+高液位报警+超高液位切断阀的

防静电措施：（单选项）

是否设置静电接地报警仪☐设置☐未设置

是否设置静电接地极☐设置☐未设置

6 消防器材

配置情况

消防器材：（单选项）

干粉灭火器：每台加油机数量不少于1具（5Kg），卸油口，不少于1具

5Kg。☐符合☐不符合

消防沙：不少于2m3☐符合☐不符合

灭火毯：不少于2块☐符合☐不符合

7

加油机

设置情况

填空

加油机防撞：

加油岛两端未设置防撞柱（杠）的，处

加油机两侧未设置防撞杠的，台

填空

油数量：

6及以上台 4台

2个汽油台 1汽1柴台

1GYWYDY-31加油站风险评估调研表

序号调研要素调研内容及计分标准备注2个柴油台

填空

急停设施：

加油未设置紧急拉断阀的，台

加油机底部未设置防撞紧急切断阀的，台

加油机未设置紧急停车按钮的，台

单选项

加油机购买年限：

☐3年（含）内的☐3-5年的☐5-7年的☐7-10年的☐10年以上的

8 油罐填空

架设方式：

油罐人孔口高于地面的，埋地油罐台

油罐人孔口低于地面且小于或等于0.5米的，埋地油罐台

油罐人孔口低于地面且大于0.5米的，埋地油罐台

单选项

油罐位置：

是否设置在室内或地下室内☐是☐否

油罐型式：（多选项）

☐双层罐体的☐防渗罐池+单层罐的☐单层罐直埋的

渗漏检测：（单选项）

☐在线监测+报警☐人工观察检测

☐无检测观察手段

放散管：（单选项）

☐呼吸阀+阻火器☐无呼吸阀☐无阻火器

单选项

最大储罐容积（m3）：

☐m³>50的☐30单选项

使用年限：

☐3年（含）内☐3-5（含）年☐5-7（含）年☐7-10（含）年☐10年以上

公司名称：经纬度：填写人：联系电话：