美容院顾客 登记表

美容院顾客资料登记表

建卡日期：                         卡号：                        

顾客姓名：                    年龄：       职业：                

一、皮肤状况分析

1.皮肤类型：

□中性皮肤    □油性皮肤    □混合性皮肤

□缺水型油性皮肤    □缺水型干性皮肤  □缺油型干性皮肤

2.皮肤状况：

①皮肤质地  □光滑    □较粗糙   □粗糙       □极粗糙

②毛孔大小  □很细    □细       □比较明显   □很明显

③皮肤弹性  □差      □一般     □良好

④肤色  □红润    □有光泽    □一般    □偏黑    □偏黄 

□苍白、无血色        □较晦暗 

⑤颈部肌肉  □结实   □有皱纹    □松驰

⑥眼部  □结实紧绷   □略松驰    □松驰      □轻度鱼尾纹

□深度鱼尾纹   □浮肿   □脂肪粒     □轻度黑眼圈

□重度黑眼圈    □暂时性眼袋        □永久性眼袋

3.皮肤问题：

□色斑    □座疮    □老化    □敏感       □过敏

□毛细血管扩张      □日晒伤      □瘢痕

其他：

①色斑分布区域  □额头   □两颊   □鼻翼

②色斑类型  □黄褐斑  □雀斑   □晒伤斑    □炎症后色素沉着

③皱纹分布区域  □无    □眼角   □唇角    □额头    □全脸

④皱纹深浅   □浅   □较浅   □深    □较深

⑤皮肤敏感反应症状  □发痒   □发红    □灼热    □起疹子

⑥座疮类型  □白头粉刺   □黑头粉刺    □丘疹    □脓包

□结节       □囊肿        □疤痕

⑦痤疮分布区域 □额头  □鼻翼  □唇周   □下颌  □两颊  □全脸

二、护肤习惯

1.常用护肤品    □化妆水     □乳液    □营养霜    □眼霜

□精华素  □美白霜     □防晒霜

2.常用洁肤品  □卸妆液   □洗面奶   □香皂

3.洁肤次数/天  □2次     □3次     □4次    其他：

4.常用化妆品   □唇膏    □粉底液    □粉饼  □腮红

□眼影    □睫毛膏     其他：

三、饮食习惯

1.饮食爱好   □肉类     □蔬菜    □水果    □茶     □咖啡

□油炸食物      □辛辣食物       其他：

2.易过敏食物：

四、健康状况

1.是否戴眼镜   □是    □否

2.是否进行过手术治疗？   □是    □否

手术内容：

3.易对哪些药物过敏：

4.生理周期   □正常    □不正常

5.有无以下病史：  □肝炎    □肾疾病   □妇科疾病

其他：

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