XX镇2012年慢性病管理工作计划

   随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的管理显得尤为重要。根据省市慢性病管理相关文件的要求，结合我区实际，特制订今年慢性病管理工作计划。

    一、工作目标

1、逐步建立慢病基础信息系统，建立慢性病仁基本信息电子档，每月25日前上传镇公共卫生服务站。镇公共卫生服务站每季度对慢性病报告工作进行检查、督导。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早期诊断率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的指示和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以镇卫生院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立镇医院诊断、个体化治疗、提供技术支持，村（居委会）卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及城乡居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案系统。

二、建档工作目标

建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录、健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、对至少3738名以上的患者进行规范化管理，其规范管理率达到50%。

2、对高危人群的干预有记录及效果评价；

3、居民高血压防治知识知晓率达70%。

四、糖尿病工作目标

1、至少对其中623名以上进行规范管理，其管理率达到50%;

2、高危人群防治知识知晓率达70%;

3、对高危人群和普通人群进行健康教育，有记录和效果评价。

五、实施计划

对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在城乡建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检医疗单位的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者属于本区的高血压、糖尿病患者进行登记，并将所有信息录入慢病数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时，应及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划；对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后在转会村卫生室继续治疗随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（二）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（三）、一般人群的健康促进

根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过村（居）委会医疗室发放给居民。

2、每年举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用村（居）民活动较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传地，摆放各种宣传资料。

4、开展免费测血压、血糖活动。

（四）、督导

制定工作计划和实施方案，定期督导村（居委会）卫生室随访情况。

XX镇中心卫生院公共卫生服务站

         2012年01月05日