抗肿瘤药物临床应用专项点评制度

为进一步规范临床抗肿瘤药物的应用，减少药物不良反应发生， 提髙药物治疗效果，保障患者用药安全、有效、经济，落实我院处方 点评制度的要求，特修订我院抗肿瘤药物临床使用专项点评制度。

一、 组织管理

抗肿瘤药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物 治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，抗肿瘤药物专项点评 组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。

二、 抗肿瘤药物临床使用专项点评的依据

专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、 《抗肿瘤药物临床应用基本原则》、药品说明书、NCCN发布的临床指 南等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。

三、 抗肿瘤药物使用情况专项点评组组成

专项点评组由临床肿瘤化疗专业、药学专业、护理专业等专业高 级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成。

四、 点评要求

（一） 每年不少于4次专项点评。

（二） 抽样方法：面向全院使用抗肿瘤药物的住院患者，根据临 床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。

（三） 抽样数量：每次不少于30例。

（四） 专项点评组成员在点评后填写《抗肿瘤药物使用情况专项 点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项 点评组组长签名确认。

（五） 专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调 剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。

（六） 专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议 及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管 理组负责将评价意见提交医务处、药学部、及相关临床科室。

（七） 专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理组 呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。

（A）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确 的书面记录。

五、持续改进要求

持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等 急待解决问题时，应限期改进。

（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通, 不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议, 需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。 仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集 相关专家进行讨论论证。

（二） 已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出 现，或同类问题在所属科室多次出现，提交专业组负责人及科主任, 由科主任进行督导整改。

（三） 已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科 室，将点评和反馈结果上报医务处、药学部、药事管理与药物治疗学 委员会等部门，针对不同情况对科室负责人及相关医师、药师进行约 谈，并限期整改。

（四） 再次检查仍未整改的个人和科室，医院通报不合理处方（医 嘱）情况，并对责任医师、药师及所在科室予以批评教育。

（五） 不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指 标。

（六） 定期向药事管理与药物治疗学委员会处方评价管理组上报 抗肿瘤药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改 进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质 量改进情况，提髙合理用药水平，保证患者用药安全。