医务部上墙制度(一)

1、在院领导的领导下，对全院医疗工作实施组织管理。

2、负责组织全院各科室正常地进行医疗工作，保证各科室间工作紧密联系、密切配合。

2、经常与上级卫生机关有关部门取得联系，及时做好上呈下达的工作。

3、负责各协作医院及友好医院的合作事务。组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。

4、建立健全各项医疗管理制度、疾病诊疗常规及各级医生岗位责任制度。

5、制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。

6、深入科室督查医疗工作制度、医疗技术操作规程和工作职责的贯彻执行情况。

7、组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。落实全院医疗质量督查,持续提升医疗质量。

8、组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。

    9、抓好临床科室的医疗管理和统筹各专业学科建设。

医疗质量管理工作制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。

2、医院建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配合专(兼)职人员，负责质量管理工作。 

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案，主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果 评价及信息反馈等。 

4、科室质量小组在科主任的领导下，认真地在科内开展质量管理工作。每月终末病历由科室质控员和科主任负责质控达标。 

5、定期开展质量管理教育及培训，组织医务人员学习有关的医疗规章制度和操作规程。

6、认真做好医疗质量的综合协调、监督工作，及时反馈有关信息。 

7、每月必须进行至少一次较系统的质量自查，并认真记录检查结果。

8、必须对质量考核的结果进行综合分析和评价，并对存在的问题提出改进措施。认真总结质量控制经验和缺陷，及时向有关部门领导通报质控结果。 

9、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

10、质量的检查结果与评优、奖惩相结合。

“三基三严”培训及考核制度

1、所有新参加工作的初级临床医技人员均应参加“三基三严”岗前培训，并进行考核，培训形式主要是集中授课、观看录像等。

2、“三基三严”训练教材，以《临床“三基”训练册》为主要教材。培训形式以自学、专题讲座、医疗、护理查房等形式进行。培训内容包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训。

3、各科室应制定“三基三严”培训计划，并组织实施。各科室质控小组应在平时的诊疗活动中对初、中级人员进行“三基三严”的培训与考核。

4、医务部每半年进行一次全院性的业务考核，成绩70分以上合格。

5、“三基三严”理论和技能考核对象：45周岁以下医务人员。

6、措施：

6.1考核成绩不合格的应及时补考，并加强训练；

6.2考核成绩全院通报，并与科室年终责任制考核挂钩；

6.3考核成绩作为医师定期考核业务水平测试的指标之一，并作为录用、评优、评先、晋升的依据。

单病种工作和管理制度

1、单病种是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

2、各科室单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

3、医院成立临床路径与单病种管理委员会,主要负责制定单病种管理有关规章制度，对我院单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调等问题。

4、质量控制，评估改进

4.1进入病历的选择要求：

4.1.1诊断明确；

4.1.2无其他合并症、并发症和伴发病；

4.1.3病人自愿（签署知情同意书）

4.1.4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

4.2实施过程控制与变异分析  

4.3单病种质量控制指标

4.3.1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。

4.3.2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、病死率。

4.3.3住院日指标：平均住院日。

4.3.4费用指标：平均住院费用、药品费用。

4.4单病种质量控制的主要措施

4.4.1按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

4.4.2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

4.4.3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4.4.4合理用药、控制院内感染；

4.4.5加强危重病人和围手术期病人管理；

4.4.6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

临床路径工作和管理制度

1、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

2、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

3、医院成立临床路径与单病种管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调等问题。

4、质量控制，评估改进

4.1进入路径病历的选择要求：

4.1.1诊断明确；

4.1.2无影响路径诊治的其他合并症、并发症和伴发病；

4.1.3病人自愿（签署知情同意书）

4.1.4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

4.2实施过程控制与变异分析  

4.3临床路径质量控制指标

4.3.1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。

4.3.2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、病死率。

4.3.3住院日指标：平均住院日。

4.3.4费用指标：平均住院费用、药品费用。

4.4临床路径质量控制的主要措施

4.4.1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

4.4.2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

4.4.3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4.4.4合理用药、控制院内感染；

4.4.5加强危重病人和围手术期病人管理；

4.4.6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。