外科中医优势病种诊疗方案

第一节脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）诊疗方案……………………………………1

第二节水火烫伤（烧伤）诊疗方案……………………………………………………5

第三节附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案……11

第四节   股骨粗隆间骨折诊疗方案……………………………………………………17

第五节  腰痛病（腰椎间盘突出）诊疗方案  ………………………………………21

第六节  尺桡骨骨折诊疗方案…………………………………………………………26

第七节  掌骨骨折诊疗方案……………………………………………………………32

第八节  指骨骨折诊疗方案……………………………………………………………34

第九节 跖骨骨折诊疗方案……………………………………………………………36

第十节    肺癌诊疗方案…………………………………………………………………38

第十一节  胃癌诊疗方案…………………………………………………………………43

第十二节  乳岩诊疗方案…………………………………………………………………47

第十三节  臁疮（下肢溃疡）诊疗方案…………………………………………………50

第十四节  乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案…………………………………………………54

第十五节  肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案…………………………………………………58

临城县中医院外科优势病种诊疗方案

脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期诊疗方案

一、概述：脱疽是因先天不足，正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络，气血不畅，甚或闭阻不通而发病。其特点是好发于四肢末节，下肢多于上肢。初起时患肢末端发凉、怕冷、酸痛、麻木，间歇性跛行，继而出现夜间痛，疼痛可剧烈难忍。后期患肢出现坏死，趾(指)节脱落，疮口经久不愈。相当于 “闭塞性动脉硬化症”等。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2-94)。

(1)多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。

(2)初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。

(3)多发于老年人。

(4)超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。

2、西医诊断标准：参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会1995年制订的诊断标准》。

(1)多发于40岁以上的中老年人。

(2)多有高血脂、高血压病史。

(3)下肢动脉慢性缺血性改变(发凉、疼痛、溃疡、坏疽等)。

(4)动脉搏动减弱或消失。

(5)踝／肱动脉压力比值≤0.9。

(二)证候诊断    

1、寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

2、血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。

3、气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、寒凝血瘀证

治法：温经通脉

方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶(烊化)、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花。

中成药：脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊等。    

中药注射液：血塞通注射液等。

2、血脉瘀阻证    

治法：活血祛瘀

方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草。

中成药：活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。

中药注射液：红花注射液、疏血通注射液等。

3．气血亏虚证

治法：补益气血

方药：八珍汤合补阳还五汤加减，熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝。

中成药：八珍丸、十全大补丸、复方丹参片等。    

中药注射液：丹参粉针剂、黄芪注射液、参芪扶正注射液等。

(二)中医外治法    

1、中药熏洗疗法(辨证选用)    

未溃期    

(1)寒凝证：温经通脉方    

方药：肉桂，白芥子，路路通，桂枝，透骨草。

(2)血瘀证：活血通脉方

方药：红花，乳香，没药，苏木，元胡，路路通。

2、敷贴疗法

将药物研为细末，调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部。  

(1)温阳止痛方    

方药：附子(制)、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜。

(2)活血止痛方

方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。

3、膏药外敷

冲和膏、红灵丹油膏外敷。

(三)针灸治疗

1、腹浮针：取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒，然后使用静脉留置针以针尖直向患肢，水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天，将软套管拔出。

2、腧穴热敏灸

适用于脱疽病未溃期，坏死期不宜使用，局部缺血禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持，在患肢局部或相应穴位(血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等)，距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。

(四)其他疗法

根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。    

根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。

(五)功能康复锻练

适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1--2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。    

(六)内科基础治疗

1、降压    

2、降脂

3、心脑血管疾病常规处理

(七)护理调摄    

1、严格戒烟。

2、饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养，多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

3、患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿"、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。

4、功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何早诊早治

本病主要发生于老年入的大、中型动脉，大多数呈慢性发病经过，只有在分支小动脉急性栓塞，侧支循环未能代偿时才出现症状，此时治疗，必然延误时机。因此早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。如何早诊、早治，要注意以下几点：

1、认识动脉硬化闭塞症高发率的特点，及早采取防治措施：据国内调查报告：60岁以上发生率为79.9％，而70岁以上达100％。平均年龄为58.8岁。男女发病率之比为6：1～8：1。所以对高龄患者(尤其是男性)只要存在血液高凝状态。应按动脉硬化闭塞症防治。

脱疽初期，仅有下肢轻微酸胀不适，行走较远距离后易感下肢疲乏，作动脉彩超等检查未必能明确发现病变。而此时中医辨证施治有其优势：一方面，应注意调节饮食，宜清淡，忌高胆固醇、高脂肪食物及辛辣之品，以防过伤脾胃，湿郁化热阻络而加重病情；另一方面，内服复方丹参片、复方丹参滴丸及益气活血方剂如桃红四物汤、四妙勇安汤等加减，能降低胆固醇、纤维蛋白原含量，清除氧自由基，减轻血管壁损伤，降低血液高凝状态，有延缓动脉硬化闭塞进程的作用。

同时，可采用中药煎剂外洗，用王不留行、虎杖、乌梢蛇、牛膝、毛冬青、川马、络石藤、大黄等煎水，每晚泡脚1次，水温以40℃左右为宜，以免烫伤。

2、掌握本病急性动脉栓塞的临床特点

(1)过去肢体缺血表现未引起病人注意，突然发生机体缺血症状。

(2)过去肢体有较轻的缺血症状，突然加重。

(3)由于小栓子脱落突然引起指(趾)动脉栓塞，出现“白指(趾)或蓝指(趾)现象”。

3、加强对本病动脉栓塞好发部位的动态观察动脉硬化闭塞症栓塞部位，依次是：主一髂动脉段，股一胭动脉段，胭动脉段。动脉分叉部是最常见发生部位。对这些部位动态听诊观察，根据搏动正常、出现杂音、搏动减弱或消失，及时采取相应的降黏、祛聚、解凝、扩张血管的治疗措施。一切治疗争取在栓塞之前进行，不要等到栓塞之后才治疗其缺由并发症．这是提高疗效的关键。

难点之二：手术后如何发挥中医药作用

手术治疗只是对症而非对因治疗，手术虽可暂时改善缺血肢体的症状，但对动脉硬化的进程无改变。因此，术后如何防止病情发展，防止吻合口内膜增生、狭窄、闭塞是治疗上的又一难点。

动脉搭桥或静咏动脉化术后，若长期服用抗凝药物如华法林，易致出血。术后可采用中医辨证施治：以益气养阴、活血化瘀、行气通络为法，遣方用药(如桃红四物汤、顾步汤等)，降低血黏度，消除粥样斑块，增强血管内皮细胞活性。坚持服用不但能有效延缓动脉硬化闭塞症的进程，还能防止吻合口狭窄，而且无出血倾向等副作用，疗效确切。

五、疗效评价

(一)评价标准

临床治愈  ①临床症状基本消失；②步行速度80～100步／分，并能持续步行≥1000米无不适者；③肢体血流踝／肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)明显改善。

显著有效 ①临床症状明显改善；②步行速度80～1 00步／分，持续步行≥500米；③肢体血流踝／肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)有改善。

进步①临床症状减轻；②步行速度80～100步／分，行走距离≥200米。

无效(包括恶化)  治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。

(二)评价方法

1、症状评价指标：(应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况)

①疼痛；②麻木；③皮肤温度；④间歇性跛行

2、客观性评价指标

①治疗前后踝／肱比值(ABI)；②经皮氧分压测定(TcP02)

3、转归预后指标：①患肢存活率；②截肢率。

水火烫伤（烧伤）诊疗方案

    一、概述：水火烫伤是燃烧物及灼热的液体、固体、气体以及电流等直接作用于人体，引起肌肤的烫伤或烧伤，甚至火毒内攻脏腑。损伤的面积和程度与温度及作用时间有关。以伤处红肿灼痛、起泡、结焦痂，伴发热烦躁、口干尿黄，甚至神昏等为主要表现。相当于“烧伤”

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.2—94)。

病史：有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

主要症状：局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。

次要症状：受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。    

2、西医诊断标准：参照1970年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。

(1)病史：有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

(2)主要症状：受伤轻时一般无明显全身表现，局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱；受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

(3)主要体征：按三度四级分类法，判定烧伤面积及深度。

I度烧伤(红斑型)：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水泡，常有烧灼感。2～3天后脱痂痊愈，无瘢痕。

II度烧伤(水疱型)：根据伤及皮肤深度，II度烧伤分为浅II度烧伤和深II度烧伤。

①浅II度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。    

②深II度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、潮湿，水肿明显。3～4周愈合，可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤(焦痂型)：痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下筋脉阻塞如树枝状。2～4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩。

(二)证候诊断    

1、热毒袭表证：创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间，发热、口干喜饮、烦躁、尿黄，舌质偏红，苔白或黄白相兼，脉略数或细数。

2、火毒伤津证：创面红肿疼痛，水疱形成，基底红、红白相间或苍白，壮热烦躁，口干喜饮，呼吸短促，大便秘结，小便短少，舌质红，苔黄糙，脉洪数或舌光无苔，弦细数。

3、热毒炽盛证：壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红或红绛而干或见紫色瘀块，苔黄或黄白相间，脉滑数或弦数。

4、热毒血瘀证：创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红，甚至可见紫色瘀块，苔黄或黄白相间。

5、阴伤阳脱证：创面焦痂、大量液体渗出，口干、体温不升，呼吸气微，表情淡漠，神志恍惚，语言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓，舌淡嫩苔光剥或舌淡暗苔灰黑，脉微欲绝或脉伏不起。    

6、气血亏虚证：创面基本痊愈，邪虽退而正亦虚，显气血虚衰证。可见低烧、夜卧不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盗汗、皮肤瘙痒、嗜眠等，舌质淡红或红、苔薄，脉细弱。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、热毒袭表证

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：银花甘草汤加味。金银花、连翘、黄芩、芦根、炒栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、甘草。    

2、火毒伤津证    

治法：清热解毒，养阴生津。

方药：银花甘草汤合增液汤加减。金银花、连翘、黄芩、芦根、栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、党参、五味子、生地、当归、玄参、麦冬、甘草。

3、热毒炽盛证    

治法：清热解毒，清营凉血。

方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生大黄、炒栀子、生地黄、牡丹皮、淡竹叶、水牛角洗莉、赤芍、丹参、麦冬、甘草等。

4、热毒血瘀证

治法：清热解毒，活血化瘀。  

方药：银花甘草汤合凉血四物汤加减。金银花、连翘、生地黄、黄芩、赤芍、牡丹皮、栀子、甘草等。

5、阴伤阳脱证

治法：益气养阴，回阳救逆。

方药：参附汤合生脉散加减。白参、制附子、麦冬、五味子、黄芪、当归、生地、石斛、白术、甘草。   

6、气血亏虚证

治法：补气养血，兼清余毒。

方药：八珍汤加味。黄芪、金银花、黄芩、党参、炒白术、当归、茯苓、熟地、川芎、炒白芍、丹皮、知母、麦冬、甘草等。        

中成药：八珍颗粒冲剂等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液  

1、因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征(瘀毒互结、邪毒内陷证) 的器官功能受损期及衰竭早期可选用具有活血化瘀作用的血必净注射液静脉滴注。

2、辨证中兼气虚津亏，气阴两伤者可选用具有益气养阴作用的生脉注射液静脉滴注。

（三）中医外治法

1、烧伤创面清创术：用37℃左右的消毒生理盐水清除创面污物，修剪创周毛发和过长的指(趾)甲，大水泡于低位剪破放水，保留泡皮，小水泡可暂不处理，用2％黄连洗液或2％黄柏溶液等清洗消毒创面，沾干创面水分。

2、浅II度创面治疗：创面清创完毕，外涂黄连膏(黄连、黄柏、当归、生地、姜黄、麻油；功用：清热解毒，活血生肌)、湿润烧伤膏、清凉膏(清凉油乳剂)、紫草膏等包扎或暴露治疗，每日1次；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日1次，直至创面愈合；或外用烧伤喷雾剂等，每日4～6次等。

3、深II度创面治疗：创面清创完毕，予黄连膏外涂，黄连纱条包扎或外涂湿润烧伤膏，每日1次。        

对于溶痂完毕生长缓慢的深II度创面予生肌玉红膏、生肌白玉膏或生肌散等外敷包扎治疗，每日1次，直至创面愈合。

对于深II度创面因感染导致创面加深，用2％黄连洗液湿敷后覆盖薄层红纱布，每日l～2次。若较大面积的感染创面渗液较多时，选用2％黄连洗液或2％黄柏溶液清洗创面后外涂黄连膏再用黄连纱布湿敷，每日1次，直至创面干燥，必要时采用植皮手术治疗。后期创面腐脱生新时，用2％黄柏溶液涂洗创面再外敷生肌玉红膏，每日1～2次。

4、Ⅲ°创面治疗：患者渡过休克期后，应尽早行切、削痂手术治疗，去除痂皮，并及早封闭创面，采用方法有：切痂异种皮覆盖术、微粒皮植皮术、自体网状皮植皮术等。烧伤晚期残余创面予中草药(荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等)浸浴，去除坏死组织及痂下积液、细菌，隔日一次，清洁后外敷生肌玉红膏促进创面生长。

5、其他治疗

（1）根据患者创面情况和临床医疗条件，可选用扩创手术祛腐生肌或创面应用异种皮、异体皮及人工合成敷料等生物敷料进行覆盖，达到有效促进创面愈合。

（2）专方验方： 陈实功治汤泼火烧发验案—清热解毒（连翘9、金银花9、生地黄9、赤芍9、当归9、山栀子9、熟地榆9、黄连6、甘草3、日一剂水煎服。

（3）、贴敷法：

a方法一：冰片0.9、椿树皮15。将上药共研成细末，创面为湿润者，直接扑于患处；若创面为干燥者，用香油调匀药粉外敷于患处，每日换药1次。

b方法二：寒水石24、黄柏、黄连、黄芩、栀子、大黄、赤石脂各30。将上药共研成细末，用酒或鸡蛋清调匀粉末成糊状，外涂患处，每日一次。

c方法三：取鲜生姜去除杂质，洗净擦干，放在容器内捣烂，置于纱布袋内压榨取汁。用消毒药棉蘸姜汁外涂，或以姜汁纱布湿敷患处。

d方法四：自制清凉膏外敷创面。

(四)中药浸浴疗法

适用于大面积烧伤脱痂期、创面伴有感染、烧伤残余创面、手术前创面、需要功能锻炼的肢体等。目的是加速创面溶痂、清洁创面达到预防创面感染、促进功能部位创面康复。采用中草药(荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等)或中药黄连散等放入浴液中充分溶解，采用移位推车搬运患者至水槽中，头部露出水面，两耳填塞棉球，开启冲浪模式，即开始浸浴治疗。浸浴的水温不超过40℃根据病情可每日或隔日1次，首次浸浴不超过l5分钟左右，以后可以逐渐延长。    

(五)其他疗法    

1、物理治疗

(1)红外线照射治疗：主要作用是促进渗出吸收，减轻水肿和感染，使创面干燥结痂，预防和控制感染，缩短创面愈合时间，减轻瘢痕形成。红外线照射一般每次30～60分钟，每日1～4次，照射时要经常询问和观察皮肤反应情况，防止烫伤。

(2)高压氧治疗：氧对于创面修复细胞合成胶原及上皮生长是必需的，高压氧治疗能促进创面愈合剂提高植皮的存活率，减少瘢痕的形成。每日1次，每次120分钟，10次为1个疗程。    

2、加压疗法

深II度烧伤以上患者愈合的创面往往会有程度不同的瘢痕增生，需要尽早应用加压疗法防治。选择具有良好弹性的织物材料，如弹力手套、弹力服、弹力绷带等，在局部瘢痕未隆起之前即开始加压，压力在25mmHg左右可产生治疗作用。欲取得加压疗法的良好效果，需坚持“一早、二紧、三持久”的原则：“早"即在瘢痕未隆起之前开始加压；“紧"即在不影响远端血运的前提下愈紧愈好；“持久"即24h连续加压，除洗澡以外，不要解开，压迫半年到1年。对凹陷部位适当加上衬垫，使瘢痕均匀受压，以达到良好效果。

(六)护理

护理的内容包括基础护理、体位选择、创面护理、特殊烧伤部位护理、心理护理等。

1、基础护理：包括患者出、入院处置，各种床单的准备，患者的清洁与卫生护理，心电监护，各种注射的穿刺技术，无菌技术，给氧，吸痰，胸外心脏按压，人工呼吸机的使用等。    

2、体位选择：无休克者采取半卧位，以利水肿吸收；颈部烧伤者头颈部取过伸位，将一枕头垫于肩下；会阴部取仰卧位，双腿外展60°，充分暴露创面，大面积烧伤伴会阴部烧伤者用翻身床；背臀部烧伤采用俯卧位为主，减少创面受压，充分暴露创面，保持创痂干燥。    

3、创面护理：包括包扎疗法、暴露疗法、浸浴疗法等护理，目的是减少创面感染，保证皮片生长良好，促进创面愈合。

4、特殊烧伤部位护理：包括头面颈部烧伤、会阴部烧伤护理等。

5、心理护理：加强健康教育，教会患者正确的功能锻炼方法，增强患者自信心；增进沟通，了解患者思想状况，与家属多交流，做好心理疏导，出院后定期随访，从多角度关心患者。

四、难点分析及解题思路

难点分析：手部在深度烧伤后常遗留有功能障碍，严重者丧失劳动能力，常需要再次整复手术，正确认识手部烧伤再次整形手术原因，才能提高疗效。

手部烧伤再次整形手术原因  ①深Ⅱ度烧伤为主的手烧伤，早期愈合后逐渐发生瘢痕增生与挛缩，出现典型的“爪形手”与握拳，治疗困难较大。②早期切痂不充分，周边创面残留深Ⅱ度创面，植皮面积过小周边创面需长时间换药方能愈合。③早期采用邮票或点状植皮。④早期植皮成活率低。⑤烧伤深达肌腱、骨与关节。⑥大面积深

度烧伤自体皮少，早期采用干燥暴露，肉芽创面邮票植皮。⑦术后未真正指导和帮助患者进行康复治疗。以上原因引起的手部烧伤外观不整、功能障碍还很普遍。最终使患者精神压力增加，生活质量下降。

解题思路：手部深度烧伤手术治疗方法  由于手部烧伤的特点决定了手部治疗方法的特异性，一般手部深度烧伤，即使是深Ⅱ度烧伤，一旦病人全身情况允许，宜早期行削痂植皮术。行削痂植皮的具体时间以在伤后3天为宜，如条件许可可在急诊手术。多采用断层皮或全层皮植皮。对于Ⅳ度烧伤的治疗早期切痂多不易彻底切除，如切除过多反而影响患部的功能恢复，一种意见是采用自然脱痂和肉芽创面植皮的方法认为这样可保留更多的功能。另一种方法是早期切痂，可使指闯关节融合，在咬除骨皮质后的骨髓腔表面植皮。如涉及多个手指，包括手背深达掌骨者，扩创后可采用腹部皮瓣埋藏，等术后2～3周后将手取出，在肉芽创面上植皮。另外前臂倒转皮瓣(筋膜瓣)可用于手指骨的深度烧伤。

五、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》中“中医外科病证诊断疗效标准”(国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年)。

治愈：全身症状消失，创面愈合，局部痒痛症状消失，无明显疤痕增生或疤痕增生经治疗后基本软化，色泽接近正常皮肤。

好转：全身症状消失，创面未完全愈合，局部痒痛症状明显缓解，疤痕大部分软化，有轻度色素沉着或减退。   

未愈：发热或低热不退、口干、烦躁减轻不明显，创面感染不能控制，未能愈合，局部痒痛症状无明显缓解，疤痕增生明显。    

(二)评价方法    

1、疗效指标    

创面愈合情况：烧伤后创面局部痒痛、创周红肿、创面渗出、色素沉着、疤痕增生等。

创面愈合时间：从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。

创面愈合率：创面愈合率=（原始创面面积一未愈合创面面积)／原始创面面积×100%。

2、全身症状：发热、口干、烦躁、尿黄、便秘等。

3、安全性指标    

一般项目：体温、脉搏、血压。

检查项目：血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能。

附骨疽(慢性骨髓炎)诊疗方案

一、概述：附骨疽是因毒邪深居，蚀伤筋骨，或因体虚骨弱，邪阻筋骨，阴血凝滞所致，以多发于四肢长骨，疼痛彻骨，局部漫肿，溃后脓水淋漓，易成窦道，损伤筋骨为特点的疽病类疾病。相当于 “慢性化脓性骨髓炎”等。

二、诊断

(一)疾病诊断   

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.9—94)

(1)有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程。

(2)慢性骨髓炎静止期可无全身症状，急性发作期有恶寒、发热等全身症状。

(3)局部窦道经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或死腔存在，或皮肤缺损、持续骨质外露；或形成贴骨瘢痕，色素沉着；患肢增粗或畸形；窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。   

(4)并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍；癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。

(5)慢性硬化性骨髓炎：多见于抵抗力较强的青壮年患者，可见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗，间歇性胀痛，夜间和活动过度时加重。  

(6)X线检查：可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔；髓腔变窄或闭塞；并发骨折或骨不愈合者骨连续性中断；慢性硬化性骨髓炎x线片见骨干均匀变粗，皮质增厚，呈梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞。

(7)CT检查：对诊断死骨、死腔更有意义，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。    

(8)病理检查：病理检查可明确诊断，排除癌变。

2、西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民军医出版社，2006年)和《实用骨科学》第三版(葛宝丰，徐印坎主编，人民军医出版社，2006年)。

(1)病史

①有急性血源性骨髓炎病史；    

②有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现；

③曾有死骨从窦道流出；   

④曾有过开放性骨折，伤口经久不愈或留有窦道。 

（2）临床表现

①症状：慢性骨髓炎一般周身症状轻微，但有反复发作病史。因遗留的死腔、死骨、坏死组织、细菌及局部血循环障碍是急性炎症发作的潜在因素。窦道破溃排脓是慢性骨髓炎急性发作期最常见的症状，常反复发作，时好时坏，时轻时重，病程漫长，患者多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。

②体征：患肢骨明显增粗，变形或有肢体不等长或畸形，肌肉萎缩，关节僵硬。局部皮肤色素沉着，肤色暗，皮肤薄而易破，有“贴骨疤痕”，窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，表皮则向内凹陷，脓液分泌增多，且有恶臭。长期刺激局部上皮细过度增生，最后可恶变。

(3)影像学检查

X线检查对诊断慢性骨髓炎有很高的价值，对慢性骨髓炎的X线片，可从五个方面观察：①观察骨增生硬化的结构；②在骨硬化当中寻找破坏区；⑨在破坏区内寻找有无死骨；④在病变周围观察有无骨内膜或骨外膜增生反应；⑤观察病变附近软组织层次变化。急性骨髓炎以骨破坏为主，而进入慢性骨髓炎，以增生硬化为主，死骨和骨包壳为特征，基本x线表现可归纳为：受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不规则，变窄甚至消失。骨质内有圆形或椭圆形透亮区，骨小梁失去正常排列结构或消失，常可见到大小不等的与周围骨质脱离的死骨，死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔与皮肤窦道开口相通。窦道是由于某些病理改变所形成的异常通道，多数来源于感染，可分为单发或多发复杂窦道；其外口与深部软组织关系不甚明确者，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道。

在x线检查的基础上，对病灶区有针对性的进行CT检查，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

(4)病理诊断

慢性骨髓炎窦道口皮肤因长期受炎症脓性分泌物刺激，当可疑窦道恶变时，应进行病理检查以明确诊断。

(二)证候诊断

1、热毒蕴结证：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数。

血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。

2、正虚邪滞证：患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。

血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。

3、肾虚瘀阻证：患部隐隐作痛，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，脓液清稀不伴异常气味，肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细。

血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、热毒蕴结证       

治法：清热解毒，消肿排脓。

方药：仙方活命饮加减。白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺(炒)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

2、正虚邪滞证    

治法：补益正气，托毒祛邪。    

方药：内补黄芪汤加减。黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草(炙)、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜、大枣。    

3、肾虚瘀阻证    

治法：滋补肝肾，化瘀通络。    

方药：阳和汤加减。黄芪、麦冬、熟地、白芥子(炒)、鹿角胶、甘草(炙)、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣。

(二)外治法

1、外用药膏

骨炎膏：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。本品为棕色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

金黄膏：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。本品为棕褐色软膏剂，气香。将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

消炎膏：冰片、枯矾、生石膏、黄连、黄柏、乳香。本品为棕褐色软膏剂，气香。外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

歧黄散：黄芩、黄连、黄柏、姜黄、蚤休、大黄。药物混合，打磨成粉。用水或适量凡士林调匀，敷于患处。每次使用根据面积大小，确定药物剂量多少。破损皮肤勿用，过敏体质孕妇应慎用。

黄软膏：川足、冰片、黄连、生地、当归、黄芩、黄柏、大黄、黄蜡、花生油。本品为淡黄色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖，每日1次。

消炎长皮膏：驴皮胶、制乳香、制没药、血竭、紫草、虎杖、煅龙骨、地榆。本品为紫棕色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。过敏体质慎用。

生肌玉红膏：当归、白芷、甘草、紫草、血竭、轻粉、凡士林。本品为深红色软膏剂，气芳香。将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日1次。破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

2、外用洗药

骨髓炎外洗方：透骨草、生大黄、黄芩、黄柏、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、苍术、苦参、土茯苓、红花。水煎，外洗溃疡创面，以纱条填塞窦道，或将创面或窦道浸泡药液中。

洗三方：生大黄、黄芩、黄柏、白芍、九里明、甘草、威灵仙、五倍子。水煎，外洗溃疡创面。

桑根煎剂：桑树根、丹参、土茯苓、六角仙。水煎，将创面或窦道浸泡药液中。

(三)病灶清除术：窦道闭合者，可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗，摘除死骨，刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜，用生理盐水冲洗骨腔，切除骨腔周边的硬化骨，至骨面渗出鲜血，用温热纱垫压迫止血，对活跃出血点予以结扎止血。应在不损害该骨的承重能力情况下，尽量做到彻底清除病灶；已有窦道者，用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理；如窦道崎岖、或较深在，亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。术后放置引流，皮肤不能覆盖者用油纱填塞。

(四)灌注冲洗术：适用于慢性骨髓炎瘢痕面积较小，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。要求做到清除病灶彻底，皮肤缝合严密而不漏水，保持冲洗和吸引管通畅1～2周。在前述病灶清除的基础上，根据病灶空腔大小、病变长度和宽度，选用硅橡胶管2根，分别作为进水管和引流管。注意务须保证进水管和引流管均无扭转或阻塞，以维持液体流通无阻。

(五)封闭负压引流术：在病灶清除的基础上，以海绵套装覆盖创面或填塞死腔，适当缝合，外贴半透膜。术后持续负压引流，视创面或病理死腔感染情况及治疗中引流物情况，间隔5～7天更换一次。

(六)组织瓣移植术：适用于附骨疽伴大范围皮肤或骨质缺损，或因贴骨瘢痕频繁复发者。根据疾病状态、专业技术条件及病人意愿，可选择带血管蒂的或吻合血管的组织移植方法。 

(七)基础治疗

主要包括：1、抗生素：及早联合应用足量有效抗生素，首选青霉素和氨苄西林，或根据第一次血培养或病变部位穿刺液培养细菌药敏试验结果来选择有效抗生素。2、纠正贫血或低蛋白血症，3、营养支持治疗，4、维持水电解质及酸碱平衡等。

(八)护理

附骨疽患者一般病程长，治疗费时，易于复发，长期消耗而抵抗力差，易导致各种并发症。因此全面合理的护理对于该病的康复有重要作用。   

l、附骨疽急性发作期的护理要点

(1)急性发作期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热、休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。

(2)加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁。

(3)抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀；石膏固定及牵引治疗者要注意肢体血液循环。  

(4)并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

2、附骨疽慢性期的护理要点    

(1)注意观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色。

(2)保持创口周围清洁，做好带菌伤口的无菌操作。

(3)注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。    

(4)协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。

(5)对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换体位，防止褥疮发生。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何处理胫骨下段骨髓炎

慢性骨髓炎中，最难以处理的是胫骨病灶，尤其胫骨下段。由于其解剖特点、局部软组织较差，如色素沉着、瘢痕或瘘道形成。为确保伤口一期愈合，我们采取如下措施：①切口偏于胫骨嵴外侧，因此处软组织相对较丰厚，切口沿途之窦道口及皮肤瘢痕应予切除，在不能保证无张力缝合时，应做局部支瓣。②切去胫骨嵴，再植入的松质骨板适当修薄，从而缩小骨干的体积．有利于皮肤无张力缝台。③伤口只作间断全层丝线缝合，术后应十分贴切的加压包扎，这样可以减少术后伤口渗液，保证引流通畅。清除异物反应。

难点之二：对于术后合并症的预防与对策

1、伤口感染、植骨板不愈合：伤口感染或迟发性感染瘘道，植骨板不愈合，给予瘘道清除或取出不愈合的骨板改用其他术式，如蝶形手术、肌瓣填充等。我们通过使用有效的抗生素．彻底清创，使伤口内不遗留任何异物后未再发生这种现象。

2、病理性骨折可行经手法整复，石膏外固定而愈。发生原因一为骨开窗时宽度过大，其次与过早负重引起有关。

3、慢性瘘道的处理，病者经多次手术治疗伤口始终不愈合，终成瘘道，尤以胫骨慢性骨髓炎为多见。手术时必须想方设法给予消灭。局部瘢痕较小，切除瘢痕后皮肤减张缝合。如皮肤缺损不超过2cm者，去除胫骨嵴的一部分，减少骨干的体积，局部皮肤减张缝合，如皮肤缺损超过2cm者，必须局部转移皮瓣，才能保证伤口获得一期愈合。

难点之六：如何预防骨髓炎复发

首先须注意个人卫生及饮食，做好流行疾病的预防工作，美化环境。对于体质较差者可用中医药调理，内服中药如参苓白术散、玉屏风散以健脾益气，提高机体免疫力；平时多参加体育锻炼，增强体质。对于可疑骨髓炎发作时应及时就医，做到早发现、早治疗，避免病情进一步发展。

五、疗效评价

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第二版）（主编孙传兴，人民军医出版社，2002年)。

1、治愈：全身症状消失，肢体外形与功能正常，恢复原工作，无疼痛，疤痕柔软，与周围组织无粘连，窦道闭合，X线片示骨质病灶已修复或稳定，骨质密度均匀，无死骨死腔，随访6个月无复发。

2、显效：全身症状消失，肢体外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，无疼痛，窦道基本稳定，x线片示骨质病灶稳定，骨质密度均匀，局部骨质硬化，无死骨死腔，随访6个月无复发。

3、有效：全身症状减轻，肢体轻度畸形，功能部分障碍，能完成一般工作，时有疼痛，窦道基本稳定，x线片示骨质病灶稳定，骨质密度不均匀，局部骨质硬化。

4、无效：全身症状减轻或无变化，肢体崎形和功能障碍均较显著，工作需要特殊照顾，时有疼痛，窦道不稳定，或遗留窦道长期不愈，x线片示骨质病灶不稳定，骨质密度不均匀，局部骨质硬化，有死骨死腔。

股骨粗隆间骨折诊疗方案

一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：

（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。

3、辅助检查：

（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（二）证候分类

1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类： 

（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：

(1)早期：气血瘀阻型

临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(2)中期：血瘀气滞型

临床证候：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3）后期：肝肾亏虚型

临床证候：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、治疗方案

治疗原则

1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（一）、中医外治

1、整复与固定

（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。

（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

(二)中医辨证分型治疗：

按骨折早中晚三期辨证用药

1、气血瘀阻型(早期)

治则：活血化瘀，消肿止痛

处方：桃红四物汤加减

药物：桃仁6g    红花6g    田七10g    归尾10g  赤芍10g    生地10g   川芎10g    泽兰10g  甘草3g    丹参10g   山甲10g

用法：每日一剂，水煎服 

2、血瘀气滞型(中期)

治则：健脾消肿，续筋接骨

处方：健脾消肿汤加减 

药物：桃仁6g  赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g  归尾10 g 川芎10 g  茯苓15 g   薏苡仁10 g   白术10 g  甘草3 g   骨碎补10g 续断10g  

用法：每日一剂，水煎服 

3、肝肾亏虚型  (后期) 

治则：补益肝肾，强壮筋骨

处方：温肾补骨汤加减

药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g      当归10 g  熟地10 g 党参15 g  茯苓10 g  白术10 g  炙甘草3 g

用法：每日一剂，水煎服  

（三）其他治疗

1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。

          （2）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。

2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2次。

化瘀通络汤：威灵仙15g 伸筋草15g  海桐皮15g 苍术15g 当归20g   防风15g   郁金15g  丹参15g  骨碎补15g  桃仁10g  红花6g   泽兰10 g   薄荷6g  桂皮15g

水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。                        

3、微波治疗仪：每日1-2次。

4、频谱治疗仪：每日1-2次。

5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。

6、功能锻练：

早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。

中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。

后期：3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

（四）、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形

2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天

4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；β-七叶皂甙纳  20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿

5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。

6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。

四、难点分析及解题思路

（一）难点分析

1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；

2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。

3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；

4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；

（二）解决措施

1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。

2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；

3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。

4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。

五、疗效评估

（一）、疗效标准：

1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。

3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。

（二）、疗效评价

2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例，手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。

此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，因此，对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。

二、诊断

（一）诊断依据 

1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、 症状

(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。

(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征

(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:

(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查

（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，椎管狭窄等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核造影

把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。     

（二）证候分类

1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案

（一）、中医辨证治疗

1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15 桑寄生30 杜仲 牛膝15  党参24 当归12 熟地黄24 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛3 防风10 秦艽15 蜈蚣3条，乌梢蛇30 

2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减；组成：熟附子15 桂枝20 白术15 黄蔑30 白芍药l5 杜仲20 狗脊15 获荃18 鹿角15 当归15 仙茅15 乌梢蛇20                           

3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤加减 羚羊角15 龙胆草12 山桅12 黄柏15 车前草24 茵陈篙24 薏苡仁10 防己21 桑枝30 桃仁10 苍术12 蚕沙15 木通12 

4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减；组成：大黄10 桃仁12 当归12 红花6 穿山甲12 柴胡15 天花粉15 甘草10 

5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子19 骨碎补15 巴戟天10 仙茅18 杜仲24 黄芪30  白术15 乌梢蛇20只 血竭6 桂枝9                           

6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄30 何首乌30 女贞子24 白芍24 牡丹皮15 知母12 木瓜18 牛膝15 蜂房12 乌梢蛇20 全蝎9   五灵脂15 地骨皮20g

除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛疲，通络止痛。

2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。

（二）其他中医外治法

1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等

2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等

3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。

4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等

（三）、食疗：

1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。　　

2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。　　

3、淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。　　

4、芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用 

（四）、西医治疗

1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症

2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。

3、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。

4、手术治疗

手术指征：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；④患者中年，病史较长，影响工作或和生活；⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。

手术疗法禁忌证：①腰椎间盘突出症不影响生活工作者；②首次发作或多次发作，未经保守冶疗；③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；④临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。

常用的手术方法：①后路髓核摘除术；②内镜下髓核摘除术；③人工髓核置换术；④侧路经皮髓核摘除术。

手术后中医辨证治疗

 (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。

(2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。

(3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。

(4)术后早期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。

术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。

术后晚期（15-3天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。

四、注意事项

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施

难点之一、在早期的系统治疗困难

如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗〔或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。

难点之二、难于控制复发

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

术后常规用药，加强腰部的保护(带腰围活动)辨证使用中药，同时应循序渐进地进行腰背肌功能锻炼，以促使腰部功能的恢复。

六、疗效评价

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活

3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。

尺桡骨双骨折诊疗方案

一、概述：尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时，两骨干接行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用；当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低；前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。

2、临床表现：

（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧；

（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍；

（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形；可触及骨擦感及异常活动；

（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。

（5）其他：应注意有无桡神经深支损伤。

3、辅助检查

（1）实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）影像学检查：拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。

（二）证候分类

根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。

根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。

以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。

早期：前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。

中期：前臂肿胀较前消退，压痛及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红，苔薄白，脉细弦。

晚期：前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。

三、治疗方案

（一）、中医外治法

1、整复方法：手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧，肘关节屈曲至90，前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。

2、外固定：在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。

（1）、改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫；掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫；成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。

（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕关节0°, 石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定

儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。

具体复位方法：复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60°-90°,肘关节屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向,然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使之靠近近折端。双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。骨折复位满意后进行固定。

固定方法：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

（二）中医辨证论治

1、早期：治则：行气活血，化瘀止痛，方药：桃红四物汤加减  

组成：桃仁6g 红花6g 生地黄10g 赤芍10g 川芎10g归尾10g 木香10g  五灵脂10g延胡索10g  三七5g  炙甘草6g

2、中期：治则：活血化瘀，接骨续筋，方药：和营止痛汤加减  

组成：赤芍15g 当归10g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断15g 骨碎补15g  乳香6g  没药6g  三七5g  炙甘草6g

3、晚期：治则：补益肝肾，益气活血，方药：补肾壮筋汤加减  

组成：当归10g 炙黄芪10g 川芎10g 熟地黄10g 骨碎补15g  续断15g  盐杜仲10g赤芍10g 党参15g  茯苓10g  炒白术10g 炙甘草6g

（三）其他治疗

1、中成药

（1）云南白药胶囊：2粒 2次/d，以达到活血行气止痛作用。

（2）独一味胶囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。

（3）跳骨片：3片 2次/d，以促进骨痂生长。

（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g  3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。

（5）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。

2、熏洗：跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。

3、外敷：跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿止痛。

4、物理治疗：使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。

5、穴位贴敷：在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有止痛消肿、舒筋活络之功效。

6、功能锻炼：（1）伤后1～2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。（2）伤后3～5周, 局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,，开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,不宜强烈活动，但禁忌做前臂旋转活动。（3）伤后6～8周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动,直到功能最后恢复。

7、食疗：

早期(1-2周)：此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。

中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。

后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。

（四）、西医治疗

1、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。

2、药物治疗：

（1）、镇痛药：如马多；

（2）、非甾体消炎药：如路盖克、西乐葆等；

（3）、肌松剂：如复方氯唑沙宗；

（4）、消肿药：甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。

3、手术治疗

（1）、闭合复位髓内针固定：适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定，

  （2）、切开复位内固定：适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。

四、注意事项

1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征；

2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节脱位。

3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。

4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。

5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。

6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。

7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30°；尺骨远端的旋转畸形不得大于10，尺桡骨的成角畸形不得大于10，并保持良好对位。

五、难点分析及解题思路

前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题,是创伤骨科最常见的并发症。从骨折后的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题上存在一定的难点。

难点之一：如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位？

我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:

（1）过早活动是移位的主要原因：此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。因为过早拆除固定后,骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。

（2）固定效果不确实：前臂石膏托和小夹板不能患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。儿童自我保护意识差,当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。同时小夹板固定患者不能及时复诊,随着肿胀消退出现松动,当时未引起重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。

针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。

具体方法如下：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。<7岁者最短固定2 1 d,最长固定28 d, 9~13岁者最短固定25 d,最长固定42 d。

难点之二：传统小夹板固定不佳致骨折端对位不一

前臂在解剖学上有以下特点，中立位时尺骨茎突高于桡骨背侧约0.3cm，桡骨侧面约成10°左右弯曲，由于上述原因，在应用传统小夹板治疗前臂尺桡骨骨折时常常引起尺骨茎突向掌侧移位或下陷及桡尺远侧关节分离等并发症。改良夹板是根据前臂的解剖特点和生理弧度进行设计，应用时与前臂吻合度好，可以避免桡尺远侧关节分离及尺骨茎突向掌侧移位或下陷等并发症，临床治疗过程中有良好的疗效。

改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板为避免夹板对尺骨茎突产生压迫，在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板加工制成侧面观呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致，长度略长于桡侧板。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。

使用改良夹板治疗前臂尺桡骨骨折具有以下优点，在固定骨折过程中减少了骨折断端的剪切力，具有较高的稳定性，缩短了骨折的临床愈合时间;避免了传统夹板固定产生的下尺桡关节分离的症状。

六、疗效评价

1、优: 前臂旋转受限在15°以内, 解剖或近乎解剖复位、肢体功能良好者; 

2、良: 前臂旋转受限在15°~ 30°以内, 骨折面接触1 /2以上, 力线好, 肢体功能良好者; 

3、一般: 前臂旋转受限在30°~ 45°以内, 骨折面接触1 /2~ 1 /3, 力线好, 肢体功能一般者;

4、差: 前臂旋转受限超过45°, 复位不能达到上述要求, 肢体功能较差者。

掌骨骨折诊疗方案

一、概述：掌骨骨折是常见的手部骨折之一，亦称为驻骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成掌骨骨折。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史。

2、临床表现：

（1）手背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，可有明显骨擦感及异常活动。

（2）掌骨骨折若有明显移位时，可有明显成角畸形。

3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类

（二）证候分类

1、第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨1cm处骨折，多由间接暴力引起

2、第一掌骨基底部骨折脱位：又名本奈氏骨折，由间接暴力引起，有第一掌腕关节脱位或半脱位。

3、掌骨颈骨折：骨折处呈向背侧成角畸形。

4、掌骨干骨折：可为单根或多根骨折。由打击或挤压的直接暴力所致者，多为横断或粉碎性骨折。由传导或扭转暴力所致者，多为螺旋或斜形骨折。一般骨折多向背侧成角移位。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、小夹板固定5～6周。

（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。

（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。

2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子 10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

(二)、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。

2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分

4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

难点分析：1、涉及掌指关节面的掌骨头骨折，手法难以复位或固定困难，常影响日后关节活动，或遗留关节活动障碍。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的难以维持固定。

解题思路：1、改进和丰富治疗手法，给予进一步采取骨牵引，并改进了外牵引架，有利于健指及不固定关节的功能锻炼，减少并发症。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的，给予采用局部加压，夹板或短臂管型石膏托外固定，同时加用拇指牵引，或做末节指骨骨牵引3周-4周。陈旧性骨折脱位者宜切开复位内固定。

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。

指骨骨折

一、概述：指骨骨是手部最常见的骨折，发病率占四肢骨折这首，亦称竹节骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成指骨骨折。开放性骨折以粉碎形较多见，往往波及前节面。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史。

2、临床表现：

（1）、手指肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，有明显骨擦感。

（2）、指骨骨折若有明显移位时，近节、中节是骨骨折可有明显成角畸形。

3、辅助检查：X线摄片检查可明确诊断。

（二）证候分类

1、近节指骨骨折：多由间接暴力所致，以骨干骨折较多见。骨折端多向掌侧成角畸形。

2、中节指骨骨折：由直接暴力打击可引起横断骨折，受间接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可发生不同的畸形。

3、末节指骨骨折：多为直接暴力引起，合并软组织破裂者较为多见。末节指骨基底部骨折背侧骨折可引起典型的锤状指畸形。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定：

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用小夹板固定5～6周。

（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。

（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。

2、中药内服：按三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子 10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

（二）、骨折的西医手术治疗：

（1）、手术指征：开放性脱位多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。

（2）、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

（3）、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天

（4）、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患指末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

对于一些涉及指间关节面的指骨骨折，则手法难以复位及固定，影响日后关节活动，甚至遗留关节活动障碍，其治疗手法我们进行的改进及丰富，采取骨牵引，曾取得了较好的效果。但临床中应用我们发现骨牵引治疗存在诸如牵引的重量难以把握，外牵引架难以固定，固定不牢靠，临床护理存在困难，甚至针孔感染有一定的发生机率等诸多弊端。于是，我们采用了弹力牵引的方法，除末节近端骨折外，一般均在骨折之远折段打入牵引针，或是在相邻中,远节近端打入牵引针，如此均可顺应牵引，而不需屈指牵引，即可达到满意的对位对线要求，便于开放性骨折手术后处理，弹力牵引对粉碎性骨折的治疗，不需要进一步损伤血运和组织，有利骨折愈合。对于关节内粉碎性骨折,尤其是中近节的滑车粉碎性骨折，是指骨骨折治疗的难点。我们改进牵引方式，不单纯在甲根处穿针牵引，完全废除屈指牵引，改为指骨骨折的直接牵引或邻近关节的近端的牵引，从而较好地解决了对位对线的问题，使顺应弹力牵引成为可能，不仅骨折愈合良好，关节功能亦得到保全。通过调整橡皮筋的条数可以调整牵引的力度，调整牵引架的方向可以调整牵引力的方向，极大地扩大了骨牵引的适用范围。

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。

跖骨骨折

一、概述：跖骨骨折包括跖骨干骨折二跖骨颈骨折、第五跖骨基底部撕脱骨折和疲劳性骨折。常因极度旋转暴力或强力肌肉牵拉所致，疲劳骨折则由于长途步行劳累负重引起。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史，多由直接暴力或足内翻扭伤所致。

2、临床表现：足背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向叩击痛明显或有异常活动。

3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类

（二）证候分类

1、跖骨干骨折：多为开放性、多发性骨折，常并发跖跗关节脱位，足背瘀肿明显。

2、第五跖骨基底部骨折：常明显移位，以足背外侧肿胀为主，局部压痛敏锐。

3、跖骨颈疲劳骨折：第二、三跖骨颈部骨折，折段不完全断离，同时可见新骨产生。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、杉木板和带有平足垫的木板鞋固定5～6周。

（3）、疲劳骨折：治疗同“无移位骨折”。

2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子 10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10、牛膝9

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

（二）、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：多发性跖骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有跖跗关节脱位的。

2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分

4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

难点之一：开放性跖骨骨折的治疗

足部开放性骨折的软组织损伤轻重不等，可发生大面积皮肤撕脱伤，组织缺损，肌肉绞轧挫灭伤，粉碎骨折和严重污染等。早期处理时，创口开放或是闭合，采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度采取恰当的措施。预计清创后一期愈合无大张力者可行一期逢合；对污染严重，皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放，感染控制及局部创伤反应减轻后作二期处理。大量临床资料证实，延期闭合创口较一期缝合的成功率高。对骨折的固定问题：预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗，选用外固定支架或简单有效的内固定。对于污染严重，局部坏死组织多的病例，在清创后以外固定支架固定，敞开伤口，等待二期处理。

难点之二：严重粉碎多发性骨折的治疗

足部碾压伤，多为严重粉碎性或多发骨折，无论是否为开放骨折，治疗上难度都较大。因为致伤的能量大，内出血亦多，局部软组织挫伤严重，伤处肿胀严重。此时，早期无法使用夹板固定，并易出现骨筋膜室综合症，且护理不方便；切开复位难以用钢板固定，切口无法一期缝合或出现皮肤坏死。因此，最合适的方法，是应用闭合复位克氏针髓内固定，可使骨折复位，减少对周围软组织刺激，并能做到有效固定，为骨折早期愈合提供条件，并便于观察。

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，行走时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，足弓消失或畸形，局部肿胀，行走困难。

肺癌诊疗方案

一、概述：原发性支气管肺癌(简称肺癌)是指原发于支气管粘膜、腺体和肺泡上皮的恶性肿瘤，是呼吸系统最常见的恶性肿瘤。本病属于中医咳嗽、咯血、胸痛、痰饮、肺积、息贲等病证范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。    

1、病理学诊断    

无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：

(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；

(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；

(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。

2、细胞学诊断

痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。

3、符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：    ‘

(1)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；

(2)节段性肺炎在短期内(一般为2’一3个月)发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；

(3)上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。

肺癌的诊断多依据临床表现-影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。    

(二)证候诊断

1、肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。

2、肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。

3、气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、，气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。

4、痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。

5、气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、肺脾气虚证    

治法：健脾补肺，益气化痰。

方药：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、川贝、杏仁等。

2、肺阴虚证

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。

3、气滞血瘀证

治法：行气活血，化瘀解毒。

方药：四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草弋元胡、贝母、莪术等。

4、痰热阻肺证

治法：清热化痰，祛湿散结。    

方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金养麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。

5、气阴两虚证    

治法：益气养阴。

方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等。

6、对症加减

咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。    

咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。

胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。

胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。

发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

7、辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金养麦等。

(二)辨证选择口服中成药    

根据病情选择应用益肺清化膏／颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。

(三)辨证选择静脉滴注中药注射液    

根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。

(四)外治法  

根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。

(五)针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。

(六)其他疗法

根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。

(七)西医治疗

1、手术疗法：彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。

2、放射疗法：在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。

3、化疗：顺铂、长春瑞滨、环磷酰胺、卡铂等

（八）内科基础治疗

主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南—一肿瘤分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)拟订。

（九）护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。

四、难点分析及解题思路

难点一：那些曾接受过手术或放化疗的病人，若有转移或复发，这时，本以气血不足，脏腑功能虚弱，再给予放射或化学药物等治疗，中医认为这是毒热之邪，必伤正气无疑，病人更难以耐受，同时对机体脏腑气血功能的恢复及增强自身抗转移和复发能力不利。解决这些问题，中医药是有优势的。

1、利用中医药扶正为主，促进术后、放化疗后身体恢复。如；中医的健脾补肾法、健脾理气法、养阴清热法、益气养阴法等，也可辅以行气活血之法。

2、利用中医药扶正祛邪，减轻并治疗放、化疗毒副反应。常用的治法有：养阴清毒热、健脾补肺、益气养阴、补肾填髓抗辐射等法。

3、利用中医药对放、化疗增敏，提高疗效，延长生存期。常用的治法有：活血化淤法、健脾理气法、滋阴清热法等。

4、利用有抗癌作用的中药与放化疗共同应用，起协同抗癌作用。

难点二：如何抗肺癌转移

转移是肺癌的基本特点之一，直接影响着肺癌的疗效。如何控制肺癌转移是肺癌治疗的难点，也是目前研究的重点课题之一。如何利用中药抗转移是中医药治疗肺癌的难点与研究重点。

1、中药控制肺癌细胞转移过程：利用活血化淤药降低血液粘度，增加血液流速，减少肿瘤细胞与血管接触和粘附，有可能部分阻断肿瘤细胞的侵袭过程，减少肿瘤转移的发生。如中药川芎所含的川芎嗪 ，是活血化淤的有效成分，可抑制血小板聚集，动物实验有抗肿瘤转移作用。但应注意的是，并不是所有活血化淤中药均有抗肿瘤转移作用，如动物实验发现，活血化淤中药丹参、赤芍、红花、当归有促肿瘤转移作用，应引起重视。另外，中药活血化淤复方成分复杂，品种不一，直接影响到实验结果，因此研究重点应放在单味药、有活性单体的研究上。

2、抑制肿瘤血管形成：肿瘤组织的血管生成是肿瘤增殖和转移扩散的重要条件之一。干扰肿瘤组织的血管生成，可有效的控制肿瘤的增殖和转移，一些中药（人参、黄芪、冬虫夏草、党参、刺五加、枸杞子、淫羊藿、猕猴桃）在这方面有一定的作用，有待深入研究。

五、疗效评价

(一)评价标准

1、中医证候    

观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：(0)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。详见附件1。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较(疗前／疗后)    

显效：症状消失，或症状积分减少≥2／3

有效：症状减轻，积分减少≥1／3，≤2／3

无效：症状无减轻或减轻<1／3

2、生存质量

观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。  

评定指标：卡氏评分，详见附件2。

评价方法：治疗前后症评分情况比较      

显效：治疗后比治疗前提高20分以上；

有效：治疗后比治疗前提高l 0分以上；    

稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；

无效：治疗后比治疗前下降    

3、客观疗效    

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准：    

a．目标病灶的评价    

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30％，至少维持4周。

PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20％或出现新病灶。

SD病变稳定(stable disease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

b．非目标病灶的评价：    ，

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。    

IR／SD未完全缓解(incomplete response)／病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和／或肿瘤标志物高于正常。

PD病变进展：出现新病灶和／或非目标病灶明确进展。

胃癌诊疗方案

一、概述：胃癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，其发病率排肺癌之后位居第二，为消化系恶性肿瘤之首。国外文献统计胃癌占消化道肿瘤50%，国内报道占62%。日本、中国、智利等国为世界上胃癌高发地区，在中国，西北的陕甘宁地区、东北地区、辽东半岛、胶东半岛、华东沿海及福建沿海等地为胃癌高发区，近20余年来，胃癌男女发病率均呈下降趋势，美国和日本的发病率已分别下降了60.2%和35.5%，以八十年代和七十年代相比，我国上海胃癌的发病率在男女性分别下降了10%和5%。据认为胃癌发病率的下降与国民经济的发展、生活习惯和膳食结构的改变、冰箱的普遍使用及食品保存条件的改善有关。胃癌约70%发生在40～60岁之间，男性发病率高于女性，男女之比为3.6：1。癌的部位性别比也有差异，部位越高差别越大，如贲门部癌为4：1，幽门部癌为1.5：1。在我国，胃癌的死亡率也居全身恶性肿瘤第一位，每年约有16万人死于胃癌。最新统计资料表明，我国胃癌死亡率70年代为19.54%，90年代为25.16%，上升了28.76%。

二、诊断

（一）疾病诊断

病史采集

1、胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。

2、随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性疗状。

3、遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：

(1)以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；

(2)有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；

(3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。

体格检查

1、全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；

2、腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块： 

3、直肠指检。

辅助检查

1、实验室检查：

(1)普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；

(2)肺功能测定，24小时心电图检查

(3)传染病系列检查。

2、器械检查：

(1)胃镜检查加活检，x线双重对比造影；

(2)腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；

(3)必要时ECT仝身骨扫描检查有无骨转移。

诊断

1、早期无症状或仪上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；

2、体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的巴结肿大等转移癌体征；

3、实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；

4、x线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；

5、纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；

6、腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；

7、个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。    鉴别诊断

1、胃溃疡；

2、胃良性肿瘤、胃，肉瘤、胃淋巴瘤。

临床病理分期

根椐术后对肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期：

T1浸润至粘膜或粘膜下层；

T2浸润至肌层或浆膜下；

T3穿透浆膜层；

T4侵及邻近组织和器官。    “

根据淋巴结(N)转移可分为：

N1指胃周围有1-6个淋巴结转移；

N2指胃周围有7-15个淋巴结转移；

N3指胃周围有15个以上淋巴结转移

M0无远处转移；

M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。

病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。

（二）证候诊断

1、肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。

2、脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。

3、瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑。

4、胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。

5、痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。

6、气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。

三、治疗方案

（一）中医治疗：

1、辨证施治：

(1)肝胃不和：以舒肝和胃，降逆止呕选逍遥散，旋复代赭汤。

(2)脾胃虚寒：温中散寒，健脾和胃，选理中汤加减。

(3)瘀毒内阻：活血化瘀，理气止痛，选桃仁四物汤加减。

(4)胃热伤阴：滋阴清热，益胃和中，选玉女煎。

(5)痰湿疑结：健脾利湿，化痰散结，选除湿汤、胃苓汤加减。

(6)气血双亏：补气益血，健脾益胃，选十全大补汤加减。

（二）西医治疗

1、基本原则：

(1)胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；

(2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：

(3)进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；

(4)各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；

(5)对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。

2、胃癌手术方案选择：

(1)根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胄痛，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术：浸出浆膜而而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D2+或D3手术。已浸润周围脏器(胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜)，同时有第3站淋巴结转移的Ⅳ期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应>3cm；浸润型癌应>6crn；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；

(2)姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；

(3)胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；

(4)胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。

四、难点分析

1、胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行根治性切除，中医药的治疗只是辅助的作用。

2、胃癌的早期诊断是一个难题，术前的分期更为重要。

3、术后的康复、治疗更为复杂。

应对措施：

1、胃癌术后的治疗应作为中医治疗的重点加以开展，尤其是对患者术后并发症的预防和处理。

2、加强对胃癌的预防保健知识的宣传，提高早期胃癌的检出率，提高临床疗效。

五、疗效标准

1、治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；

2、好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；

3、未愈：治疗无效或末治疗者。

达到临床治愈或好转疗效者。

乳岩(乳腺癌)诊疗方案

一、概述：乳腺癌中医称之为“乳岩”，其临床特点为乳房部出现无痛、无热、皮色不

变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂、凸如泛莲。为女性最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40-60岁之间，其发病多因情志失畅、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和而发病。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、病史及体检

询问肿物发生时问、疼痛、及与月经关系，有无乳头溢液，有否作过治疗，既往乳房是否等大，乳头是否内陷，肿块局部是否活检，及子宫或甲状腺功能性疾病，询问月经及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中恶性肿瘤病史，特别有否乳腺癌，体检中注意观察双侧乳房外形，乳头位置及分泌物，皮肤有否红、肿、结节及湿疹样变。记录肿块部位，大小，形状，质地，表面情况，活动度，与皮肤、胸大肌、胸壁关系，挤压乳头有否溢液，数量，性质，管口部位，注意腋窝及锁骨上淋巴结，绘图表示乳房肿块与腋窝肿大淋巴结。

2、辅助检查

（1）、数字化钼靶、纤维乳管内视镜、CT、核磁共振。

（2）、彩色超声检奄。

（3）、乳头溢液细胞学捡查。

（4）、肿块穿刺活检或超声引导下肿物真空旋切术、冰冻切片及病理险查。

(二)、证候分型：

1、肝郁痰凝：乳房部肿块肤色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷肋痛，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。苔薄，脉弦。

2、冲任失调：乳房结块坚硬；经事紊乱，素有经前乳房胀痛。或婚后从未生育，或有多次流产史。舌淡，苔薄，脉弦细。

3、正虚毒炽：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛：精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。

4、气血两亏：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或(白光)白，头晕目弦，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。

5、脾虚胃弱：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。

6、胃阴亏虚：放化疗后口腔溃烂，牙龈出血等症状。

(三)根据临床特点分型：

(1)一般类型乳腺癌

为乳癌中最常见的一种类型，常为乳房内出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常和皮肤粘连。后期，随着癌肿逐渐牛长和增大，产生不同程度的疼痛，皮肤呈“橘皮样”水肿、变色，病变周同可出现散在的小，疮口逐渐形成边缘不整齐，凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，恶臭难闻。癌毒转移至腋下或锁骨上下时，可触及散在、数目少、质硬无痛的肿物，以后渐大，互利粘连融合成团，继而出现形体消瘦，面色苍白，憔悴等恶病质貌。

(2)特殊类型乳腺癌

①炎性癌  临床少见。多发生于年轻妇女，半数发生在妊娠期或哺乳期。发病急骤，乳房迅速增大，肿胀疼痛，皮肤发红灼痛，皮肤及深部乳腺组织变硬，多数患有整个乳房发硬，边界不清，无明显局限性肿块，也有乳头内陷、溢液，或患者上肢水肿、疼痛。晚期，乳房发生溃疡，颈部发生肿物，可伴有发热等全身症状。炎性癌恶性程度高．病情发展快，预后差，常在数月内死亡。

②湿疹样癌  临床较少见，其发病率约占女性乳腺癌的0.7％一3％，病程多在1-5年，长者可达十余年。临床表现像慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出因而潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期，数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷，边缘坚硬。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治：

l、肝郁痰凝：疏肝解郁，化痰散结，方用神效瓜蒌散合开郁散加减。

2、冲任失调：调摄冲任，理气散结，方用二仙汤合开郁散加减。

3、正虚毒炽：调补气血，清热解毒，方用八珍汤加减，可酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、露蜂房等清热解毒之品。

4、气血两亏：补益气血，宁心安神，方用人参养荣汤加味。

5、脾虚胃弱：健脾和胃，方用参苓白术散或理中汤加减

6、胃阴亏虚：清养胃阴，益胃汤加减

辨证使用中成药

小金丹：功能破瘀通络，祛瘀化痰，消肿散结，适用于：乳腺肿瘤疾病，还可用手头颈部肿瘤和淋巴系统肿瘤。每次l粒，每日2次，陈酒送下。孕妇忌服。 

新癀片：每次服4片，每日3次。清热解毒，祛瘀消肿，消炎上痛，用于乳癌疼痛，对癌性发热有退热作用。

补中益气丸：每次6克，每日3次。益气补中。适用于乳腺癌放化疗后兼中气不足

（二）中医外治：若伴有炎症，尚未渍破者，加味金黄散外敷患处。

（三）其它疗法：

1、手术治疗：一旦确诊，未发现远处广泛转移，能耐受手术者，首选手术治疗；未能确诊者，术中先行冰冻切片。手术方式有：乳癌根治术、乳癌改良根治术、保乳手术。

2、化学治疗：

（l）、新辅助化疗：肿瘤较大(一般>3cm)或要求行保乳术，可先予术前化疗，一般2—4周期，化疗方案可选择cMF、CEF、CAF、AC—P、AC—T、TC等方案。

（2）、术后辅助化疗：一般在术后2—3周开始，常用化疗方案为CEF、EP、TC等方案。年老体弱对以上方案不能耐受、局部晚期复发转移等可选择单药希罗达。

3、放射治疗：腋窝淋巴结阴性者不必行放疗，1—3个转移者建议放疗，转移4个以上者或行保乳手术者必须行放疗。

4、内分泌治疗：以免疫组化为依据，ER阳性、PR阳性者可选择内分泌治疗：绝经前可选用他莫昔芬10mg，一天二次，服5—10年，绝经后妇女首选芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。

5、免疫治疗：可用香茹多糖片、匹多莫德、胎盘多肽、薄芝糖肽、胸腺肽、参芪扶正针、核糖核酸II等。

6、中药抗癌治疗：可用消癌平、斑蝥注射液等。

四、难点分析

患者术后及化疗、放疗期间症状复杂，表现不一，证型多变，辨证难度加大。

针对难点的中医治疗应对思路

在诊疗方案梳理、文献研究、专家咨询、临床应用基础上，根据化疗、放射期间不同阶段表现予制定乳癌的中医诊治方案，组织专家组对所制定的方案加以临床验证。并运用多种评价方法评价其疗效，最终确立乳癌的中医诊治方案。    

五、疗效评价

1、治愈：肿块消散。

2、好转：肿块缩小或保持稳定。

3、未愈：肿块增大，全身症状无改变或见病情恶化。

臁疮(下肢溃疡)诊疗方案

一、概述：臁疮多由久站或过度负重,而致小腿筋脉横解,青筋显露,淤停脉络，久而化热,或因小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，以疮口经久不能收口，或收口后每因损伤而复发为特征.相当于“下肢静脉曲张继发的小腿慢性溃疡”

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／Too 1．2—94)及新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》(李日庆主编，中国中医药出版社，2002年)。

下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。

2、西医诊断标准：参照《现代创伤修复学》(付小兵、王德文主编，人民军医出版社，1 999年)。

各种原因引起的下肢溃疡，经常规治疗1个月以上未愈合者。

(二)证候诊断

1、湿热毒蕴证：局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。

2、湿热瘀阻证：局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，苔黄腻，脉数。

3、气虚血瘀证：疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。

三、治疗方案    

(一)中医辨证论治

1、湿热毒蕴证：

治法：清热利湿，和营解毒。

方药：三妙丸、五味消毒饮加减，苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、当归、赤芍、丹参、皂角刺、牛膝、虎杖、生甘草。

中药注射剂：苦碟子注射液、丹参注射液、脉络宁注射液等。

中成药：四妙丸等。

2、湿热瘀阻证：    

治法：清热利湿，化瘀通络。

方药：三妙丸、萆薢渗湿汤加减，苍术、黄柏、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黄芪、皂角刺、生甘草。

中药注射剂：苦碟子注射剂、疏血通注射液、灯盏花素注射液等。

中成药：四妙丸、丹参片、脉血康胶囊等。

3、气虚血瘀证：

治法：益气化瘀，托毒生肌。

方药：补阳还五汤、补中益气汤等加减，生黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙、葛根、牛膝、红枣。

中药注射剂：黄芪注射液、疏血通注射液、灯盏细辛注射液等。

中成药：补中益气丸、补阳还五口服液、脉血康胶囊等。

（二）中医外治法

1、去腐阶段：疮口牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织焦痂，宜选用油膏厚敷以煨脓祛腐，促进疮面基底部暴露，或行蚕食疗法清除。在脓腐多尔难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外盖油膏提脓祛腐，促进腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织；若局部疮周红肿灼热明显者，用清热解毒消肿油膏盖贴；若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，则用清热利湿解毒油膏盖贴；若疮面渗出较多者，可用青黛散、三石散外敷，或用清热解毒利湿收敛的中药煎液，待温用6～8层纱布浸湿中药药液湿敷患处，外用油膏盖贴；若疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，亦可用清热利湿解毒中药煎液湿敷。在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹。或配合脉血康胶囊外用。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。

2、生肌阶段：在脓腐已净，新肌未生之际，可外掺生肌散，外用生肌敛疮油膏盖贴，促进新鲜红润肉芽组织增生；创缘上皮爬行或形成“皮岛”，以修复组织缺损，加速疮面愈合。若疮面较干性，可用补虚活血生肌中药油膏盖贴；若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，可用补虚活血通络生肌中药煎剂湿敷。或配合外敷黄芪注射液、红花注射液，或外用脉血康胶囊、云南白药等。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。    

(三)其他疗法

1、湿敷疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。用6～8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处，每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度。外敷药膏。炎症期，可用黄连，黄檗，马齿苋，土槿皮等清热解毒利湿收敛的煎剂湿敷；新肌难生，可用生黄芪，丹参等补虚活血生肌的煎剂湿敷。

2、熏洗疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。炎症期，或新肌难生，可用中药煎剂熏洗，方药同湿敷疗法。可配合使用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。

3、缠缚疗法：适用于下肢青筋显露者。溃疡疮面用药外敷后，再用阔绷带缠缚患处和整个小腿。

4、根据病情需要选择艾灸、穴位注射。    

5、根据病情需要选择植皮术、以及微波治疗、半导体激光、高压氧舱治疗等治疗措施。临床中可根据患者情况和医疗条件选用下肢静脉大隐静脉抽剥术、小腿交通静脉抽剥术、缝扎术等。

6、积极治疗下肢静脉曲张及下肢静脉瓣膜功能不全等。

(四)护理

1、一般护理：根据伤口大小及愈合情况，适当安排休息和运动，如散步、打太极拳、做操等。      

2、情志护理：主动与患者谈心，详细介绍病情，说明治疗方法，分散对疾病的注意力，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。      

3、饮食护理：宜食高营养、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬莱、水果等，以增强机体的抵抗力，加速疮面的愈合。忌海腥发物。

4、疾病护理：嘱患者注意休息，减少走动，卧床时适当抬高患肢1 5。～30。；对采用缠缚疗法或用弹性护套固定息肢的患者，应注意松紧程度，检查趾端血循是否正常。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何提高疗效

小腿慢性溃疡是由于下肢静脉高压所引起，俗称“老烂脚”。静脉高压导致小腿营养障碍；在此基础上加之外伤等刺激，形成溃疡。中医认为由于气血耗伤，气滞血瘀，郁湿化热，热盛肉腐而致。该病多见于年老体弱、久站久立、长期负重者。

对产生静脉高压的原因应具体分析，采取不同的措施，才能取得较好的疗效。常见的原因有：①单纯静脉曲张；②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；③深静脉血栓后遗症。可选择适当手术解除之。

对于局部溃疡，中药祛腐油纱、生肌油纱、蛋黄油纱交替外敷或联合应用-多能愈合。若溃疡面积较大，为缩短愈合时间．当溃疡周围肉芽呈鲜红色时，可作植皮术或转移皮瓣移植术。

中医认为，“久病必虚”、“久病必瘀”。在治疗过程中，除要清热解毒之外，还需视具体情况辅以益气养阴、活血化瘀、托毒生肌之法，有改善局部组织血供和营养一促进伤口愈合作用。换药时用明矾水清洗患肢或创口，有局部解毒、固涩生肌之功。

难点之二：如何防止复发

有下肢静脉曲张的患者，平时应注意保护肢体免受外伤。一旦出现溃疡应及时就医，以免病情发展。防止复发应注意以下几点。

1、尽管溃疡已愈，平时站立行走时仍需用绷带缠绕患肢，或穿弹力袜，避免负重或长距离行走。

2、注意患肢的运动锻炼，促进局部血液循环。方法是病人平卧，抬高患肢45°，维持2分钟，并作膝、踝关节的屈伸活动4次。休息2分钟后重复进行。

3、注意保护患肢免受外伤、冻伤或虫兽咬伤；有皮损及感染时应及时治疗。

4、该病为慢性病变，平时坚持服用一些益气活血通络的药物，如通塞脉片、大黄蛰虫丸、复方丹参片等以改善微循环。

五、疗效评价    

溃疡创面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮肤溃疡的疗效。    

(一)评价标准

参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定。

临床痊愈：溃疡创面完全愈合。

显效：溃疡创面面积明显缩小，≥75％。

有效：溃疡创面面积缩小，<75％，或≥25％。

无效：溃疡创面面积缩小，<25％，甚至扩大。

(二)中医证候评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)2002》制定。

临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

显效：中医I晦床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。    

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。

注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分]×100％。

乳痈(急性乳腺炎)诊疗方案

一、概述：乳痈是乳房部急性化脓性疾病，发生于妊娠期的名“内吹乳痈”；发生于哺乳期的名为“外吹乳痈”。多数病人是哺乳期妇女，以初产妇为多见，好发于产后第3-4周，即现代医学所称的急性化脓性乳腺炎。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1．2—94)、参考《现代中医乳房病学》(林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，2003年)。    

(1)初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊"之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。

(2)多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。

(3)患侧腋下可有晷核肿大疼痛。

(4)患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。

2、西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》(第7版)(吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年)、《克氏外科学》(中文版第1 5版)(Dav i dC．Sab i ston主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年)。

(1)多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后第三或第四周。

(2)初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。        

(3)中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。

(4)患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。

(5)患侧腋下淋巴结肿大。

(6)白细胞及中性粒细胞计数增多。

(7)多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。

(8)病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。

(二)疾病分期

1、郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。

2、成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿掀热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。

3、溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。

(三)证候诊断    

1、气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。

2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊，现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。

3、正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。

三、治疗方案   

(一) 中医辨证论治

1、郁滞期

治法：疏肝清胃，通乳消肿

方药：瓜蒌牛蒡汤加减，全瓜蒌、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘叶、青皮、丝瓜络、鹿角霜。

2、成脓期

治法：清热解毒，托里透脓

方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减，全瓜蒌、炮山甲(先煎)、皂角刺、赤芍-、当归、黄芪、牛蒡子、连翘、蒲公英、丝瓜络、柴胡、甘草。

3、溃后期

治法：益气和营托毒    

方药：托里消毒散加减，黄芪、党参、白术、  茯苓、当归、炮山甲(先煎)、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。    

(二)中医外治法

1、郁滞期：

(1)中药外敷法：金黄散，玉露散或双柏散，用水或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。

(2)中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择多用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗)；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。    

2、成脓期：

(1)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术    

脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒抽吸脓液。

(2)超声定位火针洞式烙口穿刺引流排脓术

应用电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，刺烙后使引流通道内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，防止引流口闭合，不出血或减少出血，提脓药捻插入脓腔引流，促使坏死组织液化排出。

(3)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术

脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。

3、溃后期：若溃后乳漏收口缓慢，可采用中药化腐清创术，药捻引流治疗，乳腺窦道搔刮术等。    

(三)揉抓排乳手法

1、手法1：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术

适应症：气滞热壅型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发热恶寒，体温39。C以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿胀疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。    

操作方法：

手法：揉法、散法(抹推、拿捏)。   

取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。

操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5—1 0分钟。

每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。

注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。    

2、手法2：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑剂(如食用油)，术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3—5分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为摩。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。

(四)针灸治疗

根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、期门、足三里强刺激，留针1 5分钟，每日1次；发热者加曲池。

(五)火针疗法    

取阿是穴(乳房肿块处)，局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透，速刺阿是穴。不留针。深度3—5分。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2—3次，5次为一疗程。

(六)护理   

1、常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。    

2、心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。

3、饮事护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。    

4、外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。 

四、难点分析及解题思路

急性乳腺炎是哺乳期妇女乳房部常见的感染性疾病，有发病急、传变快、易化脓等特点。其病因病理比较清楚，诊断比较容易。若治疗及时得当，可迅速痊愈；若失治误治，易致化哝，甚或形成传囊或乳漏或慢性迁延性乳腺炎，而致病情缠绵，经久不愈。因此，对传囊、乳漏及慢性迁延性乳腺炎如阿进行预防与治疗等问题成为治疗上的难点。

难点之一：如何预防传囊乳痈

预防传囊方法有三种：

其一，必须探清各种乳腺脓肿的位置。一般皮下脓肿，易溃易消无传囊之虞。乳腺内脓肿及乳腺后脓肿，因位置较深，局部表现(如波动感等)不明显，容易被忽略，脓肿易穿破叶间纤维隔而累及其邻接的腺叶，形成传囊。故应警惕位置较深的脓肿，特别是乳腺后脓肿。切勿在手术时仅切开浅在的或较大的脓肿，而忽视深部较小的脓肿。

其二，必须探清脓肿深浅、大小、数目。乳腺脓肿形成后，结合穿刺抽脓可以确定脓腔深浅、大小、数目。脓肿较深、较小，可用粗针穿刺抽脓的方法。其方法为：确定脓肿穿刺部位，局麻后用16号针头刺人脓腔尽量吸净脓汁。脓腔分房或几个脓腔者可改变进针方向不断抽吸，此后每日抽吸一次。有报道70％以上病人经3～5次即可治愈。具备手术条件者应选火针洞式烙口，提脓药捻引流，治疗深部及多房脓肿，可彻底治愈。

其三，根据脓肿位置、深浅、大小、数目选用不同规格的提脓药捻，以达到引流通畅，5～7天内可达排脓彻底之效。其方法是：乳腺脓肿经火针刺烙排脓后，选择略长于脓腔深度的提脓药捻，根据脓肿数目。按不同方向插入2～3条粗细不同的提脓药捻直至脓腔。若脓肿在乳腺深部，特别在乳腺下部，则烙口最好刺在乳房和胸壁形成的皱襞处，火针方向朝上朝外直至脓腔(避免伤及胸壁)。此种烙N低位引流通畅，愈合后无明显瘢痕。

难点之二：如何治疗急性乳腺炎后慢性迁延性乳腺炎

急性乳腺炎早用、过用清热解毒药或短期大剂量抗生素治疗，局部热毒虽减，但寒凉冰遏，气血凝滞，致乳腺内或乳管内残留炎性结节或肿块，形成乳腺慢性迁延性炎症。临床以乳房结块，坚硬不消，皮色不变及反复发作为特征，俗称“僵块”，疼痛不剧烈，肿块逐渐缩小而不消。每当患者免疫力降低时，原病灶可再次急性发作，导致酿脓。

慢性迁延性乳腺炎一般不易化脓、破溃，也不易消散，疗程较长。西医采取局部热敷和手术切除，患者不易接受。中医药治疗有其优势。我们采用内治与外治相结合的方法，内治以温阳消肿、化瘀散结、疏通乳络为法，药用穿山甲10g(先煎)，牡蛎30g (先煎)，全蝎5g，鹿角霜20g，王不留行12g，当归12g，赤芍10g．三棱10g，莪术15g，皂角刺30g，全瓜蒌15g。外治法以温经通络．消瘀散结为法，采用消癖酊局部湿敷，以微波或神灯局部照射，每日1次，每次30分钟，使药物有效成分直达肿块，增加局部血运，促进炎症吸收，疗效显著(消辉酊组成：穿破石1.5g，五灵脂1.5g，蒲黄O.75g，透骨消1.5g，三七0.3g．三凌1.5g，枳实1.5g)。

五、疗效评价    

(一)评价标准    

疗效判断标准

综合疗效评定：孝考《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1 994年)    

1、治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。   

2、好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。  

3、无效：反复“传囊"或形成乳漏。    

积分疗效判定    

治愈：疗效指数≥90％。

显效：疗效指数70％～％．

肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案

一、概述：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。相当于祖国医学“肠痈”范畴。

二、诊断

（一）、疾病诊断

1、症状：

（1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。

（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘或腹泻等。

（3）全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状。 

2、体征：

（1）、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。

（2）、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。

（3）、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等。 

（4）、其它体征：（1）结肠充气试验（Rovsing试验）：阳性。（2）腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。（3）闭孔内肌试验：阳性，提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

（5）、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。

3、辅助检查：

（1）血常规：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。 

（2）立位腹部平片：观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。

（3）右下腹B超：了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。

（二）、证候诊断

1、热毒蕴肠证：在烽腹疼痛，触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块，发热口渴、恶心欲呕，嗳气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

2、肠道瘀滞证：右少腹疼痛固定不移，反跳痛或刺痛，或可触及包块，压痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结，舌红紫暗或有瘀斑，脉弦数。

3、热盛酿脓证：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚腻，脉弦数而洪大

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1、热毒蕴肠证：治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤或阑尾清化汤加减，热毒症状较重者，加黄连、黄芩，恶欲呕者加佩兰。

2、肠道瘀滞证：治法：活血化瘀、行气宽肠。方药：阑尾化瘀汤加减，若腹痛较重者加红藤、丹参，脘腹胀满者加枳壳、厚朴。

3、热盛酿脓证：治法：清热解毒，祛瘀排胀。方药：阑尾清解汤加减，若热毒伤阴，证见心烦口渴者加生地、玄参、天花粉。热毒伤阴损阳，见四肢发冷，腹痛绵绵者加熟附片、干姜。

（二）中医外治法：

用大蒜30克、芒硝30克共捣成糊状，右下腹衬一层凡士林纱布后，敷上大蒜芒硝糊，一日一次，主治阑必周围脓肿。

（三）针炙治疗

1、体针：主穴：阑尾穴（双侧），配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者加天枢（双侧），恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。均取泻法，每次留针0.5-1小时，每隔15分钟强刺激1次，1日2次。

2、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用2-3穴，强刺激，留针30分钟，1日2次。

3、穴位注射法：用法注射水作双侧耳穴新阑尾点注射，每侧注入0.2ml左右，1日2次。

（四）西医疗法：急性阑尾炎证状较重时，应进行静脉补液，使用抗生素抗菌消炎，如白细胞达12*109/L中性粒细胞达85%以上，则应手术治疗。

（五）护理

1、常规护理：负责入介绍，入院评估，健康教育。

2、心理护理：进行疏导，解释，以消除患者忧虑恐惧，保持乐观的情绪。

3、饮食护理：饮食宜清淡，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。

4、外治疗法护理：外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。

四、难点分析及解题思路

（一）难点分析：

我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。

（二）解题思路：

加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。

五、疗效评价

临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。

显效：中医临床症状、体征明显减轻。

有效：中医临床症状、体征好转。

无较：中医临床症状、体征无改善，甚或加重

肛漏病(肛瘘)诊疗方案

一、概述：肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。肛瘘的发病率尚无确切统计，在肛肠疾病发病中占第三位。中医称为“肛漏”，难自愈。如手术不当可致肛门功能受损。

二、诊断(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．7—94)。

(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。漯河市中医院肛肠科刘兵

 (2)疾病分类

低位肛瘘：

单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。

复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

高位肛瘘：

单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

2．西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。

(1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

(2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

(3)辅助检查

探针检查：初步探查瘘道的情况。

肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。

瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。

CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

 (二)证候诊断

1、湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

2、正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。

3、阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

三、治疗方案

(一)一般治疗

1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。

2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。

3．保持肛门清洁。

(二)中医辨证论治

1．湿热下注证

治法：清热利湿。

方药：萆薢渗湿汤加减，萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30g（包）通草6g、金银花9g、野菊花6g

2．正虚邪恋证

治法：扶正祛邪。

方药：托里消毒饮加减，生黄芪15g、当归9g、穿山甲9g、皂角刺10g、川芎6g、炒白术10g、茯苓12g、白芍9g、熟地12g、甘草6g。 

3．阴液亏虚证

治法：养阴托毒。

方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿6g、鳖甲15 g、生地12 g、知母6g、牡丹皮9g。

(三)中医外治法

1．中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。

适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。

治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。

方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。

上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。

2．中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。

3、外用中成药：根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。

(四)手术治疗

1．治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。

2．手术方法

肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。

患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。

3．术后处理

(1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。方药：消肿止痛洗剂。组成：苍术30g  黄柏15g  赤芍l0g  大黄10g  野菊花15g  川草乌(各)10g

(2)创面每日换药l一2次，酌情选用九华膏等。

(3)根据病情需要，适时紧线。

(4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。

(五)护理

1．术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。

2．要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。

3．养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。

四、中医治疗难点分析及解题思路

（一）现状难点分析

肛瘘一般不能自愈，手术治疗是肛瘘最主要的治愈措施。祖国医学挂线疗法历史悠久。早在明代《古今医统大全》（1556）即有记载依靠重力将药线持续不断地收紧，以线代刀将瘘道缓缓切开，药线引流，治愈肛瘘。目前挂线疗法以其创伤小、治愈率高仍在临床广泛使用。对于复杂性肛瘘的治疗由于一次治愈率和肛门功能维护之间的矛盾，目前仍属难治性疾病，其治疗原则应是在维护功能的前提下治愈肛瘘。临床需要根据患者的特点，将挂线、切开、旷置、缝合等方法有机结合，提高治愈率，缩短治愈时间。

（二）解题思路

1.中药外用药研究 

（1）祛腐生肌促愈外用中药的研制  虽然传统祛腐生肌药疗效确切，由于内含有汞、砷等成份目前已较少在临床使用，因此如何发挥传统中医外用药疗效确切的基础上进行组方优化、剂型改良，或开发新型的植物类或酶类祛腐生肌药的研究。

（2）活血消肿散结外用中药的研制  传统类中药虽然疗效较好，但由于使用不便、油腻不易清洗等原因影响临床应用，因此采用现代制剂工艺如巴布剂、透皮吸收、缓释等技术等结合开发。

2.定向挂线技术  传统挂线疗法虽然微创，治愈率高，但仍存在切割不能定向、定量，所用挂线材料单一等缺点，由于勒割时间长患者较痛苦。因此继承传统挂线疗法的有益内核，从生物力学、材料力学等方面创新发展挂线方法。

3. 中医药早期介入  通过结合现代磁共振、直肠腔内超声等技术提高定位诊断水平，同时早期介入中医药，如可采用介入超声技术定位下瘘管内口封堵、瘘道中药注射脱管等方法。

4.综合治疗，建立合理的临床诊疗路径

    五、疗效评价

    (一)评价标准

    治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。

    好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功能基木正常。

    无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。

    (二)评价方法

    在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。

肛裂病（肛裂）诊疗方案

一、概述：肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。其发病率仅次于痔疮。中医称“钩肠痔”或“裂肛”。

 肛裂多见于20-40岁的青壮年，好发于肛门齿线下截石位6点和12点，男性多发于6点，女性多发于12点处。主要症状为疼痛，出血，便秘。

二、诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。

（2）主要体征：

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。

2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。

肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。  

(二)疾病分期    

1．急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。

2．慢性期：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。

(三)证候诊断

1．血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

2．阴虚津亏证：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，  口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。

3．气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。

三、治疗方案

(一) 中医辨证论治

1．中药汤剂    

(1)血热肠燥证

治法：清热泻火，增液通便。    

方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄(后下)。    

(2)阴虚津亏证

治法：凉血养血，增液通便。

方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶(烊)、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。

(3)气滞血瘀证

治法：行气活血，润肠通便。    

方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜萎仁、郁李仁、陈皮、元胡。

2．中成药

(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。

(2)中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。(二)肛裂切除内括约肌松解术    

1．适应症：慢性期肛裂

2．操作方法：

患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1．5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。

3．术后处理：

(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。

(2)创面每日换药1～2次。

(3)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。

(三)中药熏洗

可选用三黄洗剂等熏洗。

(四)针灸疗法

根据病情需要选择针灸治疗术后并发症

1．疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

2．尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

3．粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

(五)基础治疗

感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。    

(六)护理：辨证施护。

1、术后护理    

指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。

2．饮食护理

(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果

(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品

(3)气滞血瘀证给与理气活血之品

四、注意事项及预防措施

1、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。

2、饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。

3、注意肛门清洁，避免感染。肛裂后要及时治疗，防止继发其他肛门疾病。

五、难点分析及解题思路

难点分析：对肛裂是指发生在齿线以下的肛管皮肤全层裂开性溃疡。以局部皮肤溃疡、肛乳头肥大、皮赘增生(哨兵痔)为三大特征，加上继发肛窦炎和潜行瘘，称为肛裂的五大特征。诊断主要是大便时肛门疼痛且有疼痛间歇期，可伴有大便鲜血，直观肛管皮肤裂伤可确诊。根据病程可分为急性(早期)和慢性(陈旧性)两类。西医治疗方法主要以手术为主，有肛裂扩肛术、肛裂封闭术、肛裂切除术、肛裂切开挂线术、肛裂侧切术，肛裂纵切横缝术等，非手术疗法主要以消炎止痛类药膏换药，如各类痔疮膏、脂类药膏。中医主要用中草药121服坐浴等。但由于手术具有创伤性，非手术治疗疗效不可靠等而难以广泛使用。

解题思路：以往传统中医对肛裂的认识，主要认为肛裂是大便困难等造成肛门撕裂后，大便毒邪污染，故难愈合，所以治疗以内服润肠通便，外用排毒生肌为主，治疗往往难尽人意，取效甚微。本人认为本病的发病关键在于括约肌的痉挛，故治疗主要是解除括约肌的痉挛，使肛门处于正常的舒缩状态，大便顺利排出，肛裂便自然愈合，这也是许多病人在检查时虽发现肛门有裂口，但却没有疼痛的感觉的原因，所以本病的治疗关键在于舒筋缓急止痛。肛裂与括约肌痉挛往往互为因果，一般括约肌痉挛容易继发肛裂，肛裂疼痛也容易并发或继发括约肌痉挛，在治疗上只要将括约肌痉挛解决后，肛裂疼痛亦即消失，舒筋生肌散对缓解括约肌痉挛具有较好疗效，白芍、甘草缓急止痛是为主药，白芨、乌贼骨生肌止血是为辅药，若创面有腐肉糜烂，肛内疼痛有肛窦炎者，可加炒黄芩或炒黄柏，大便干燥者加炒大黄。一般急性肛裂比陈旧性肛裂疗效要好，病史越长疗程越长，换药时要将药粉尽量多纳人肛内，而不仅仅是敷布裂口，患者需要进粗纤维清淡饮食，解除紧张情绪，纠正久蹲厕所等不良习惯。

六、疗效评价

(一)评价标准    

参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

痊愈：症状消失，体征消失。

显效：．症状明显改善，积分较治疗前降低≥ 2／3。

有效：症状好转，积分较治疗前降低≥1／3。

无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足l／3。

(二)评价方法

①症状评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

便血    

0级：正常  0分

1级：轻度  2分  带血

2级：中度  4分  滴血

3级：重度  6分  射血

疼痛

0级：正常 0分

1级：轻度

2级：中度

3级：重度

大便干燥或秘结

2分  轻度疼痛，可以忍受

4分  明显疼痛，用药缓解

6分  剧烈疼痛，难以忍受

O级：无  O分

1级：有    1分

②证候评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

舌红，苔黄

0级：无

1级：有

脉数或滑数

O级：无

l级：有

痔(混合痔)诊疗方案

一、概述：混合痔是指内外痔静脉丛曲张，互相沟通吻合，使内痔部分与外痔部分形成一整体者。多发生于肛门截石位3点，7点和11点，以11点更为多见，可见内痔和外痔相连。兼有内痔和外痔的双重症状。常可伴有内痔脱出。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

(ZY／T00 1．7-94)。

中医病名：痔    

(1)症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。    

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

(2)体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②，诊断即可成立。    

2、西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

(1)临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

(2)检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

(二)证候诊断

1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。    

2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。    

3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

三、治疗方案    

(一)中医辨证论治

1、风热肠燥证

治法：清热祛风，凉血止血   

方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

2、湿热下注证

治法：清热利湿，凉血止血

方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。

3、气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。    

4、脾虚气陷证   

治法：补中益气，升阳举陷

方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

（二）手术治疗：混合痔外剥内扎术

1、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

2、术前准备

(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

(3)术前局部备皮，排空直肠。

(4)填写手术知情同意书。

3、手术方法：

(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。

(2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。

4、术后常规处理

(1)依据相关麻醉情况处理。

(2)无需禁食，但忌辛辣炙缚之品。

(3)术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。

(4)酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

(5)酌用抗生素预防感染。

(6)便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。

(7)观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。

(三)中药坐浴熏洗

术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。

中成药：

术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。

术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。  

(四)中药外敷或中药纱条换药

1、术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。

2、术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。    

(五)中药塞药法  

便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。

(六)护理：辨证施护

1、实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。    

有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。

宜卧床休息，避免劳倦。

对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

饮食以清淡易消化食品如：雪梨、，莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。

夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

口服中药宜偏凉。    

2、虚症：脾虚气陷。

病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。

饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。

中药宜温热服，服后休息片刻。

四、中医治疗难点及解题思路

难点：（混合痔急性嵌顿水肿），急性嵌顿痔多因肛门括约肌痉挛，使脱出的痔核难以回纳复位，从而导致痔核内血液循环障碍，静脉及淋巴回流受阻，痔核充血水肿，甚至血栓形成。临床上出现以下特点：①肛门剧烈疼痛，可伴有大小便困难等症状。②痔核高度肿胀-体积明显增大，黏膜表面出现糜烂、坏死、出血。此时需要尽快为患者解除痛苦，但按炎性外痔进行常规保守治疗．在短时间内不易奏效；如选择急诊手术，由于肛缘高度水肿，痔与正常组织的界线难以辨认，容易损伤正常的肛管上皮，导致肛门狭窄。

在痔急性嵌顿形成的过程中，痔核外脱、括约肌痉挛、血循环障碍是三个重要的病理环节．因此．在预防及处理上，应主要针对上述三个环节。

首先，在预防上．无论何种原因致痔核外脱，均应及时复位，复位后即能改善痔核内的血循环，这是防止痔嵌顿的关键环节之一．经常脱出者，复位较容易，患者常可自己清洁痔核后．复位还纳痔核于肛内．对于年轻患者，肛门括约肌较紧张者，当突然用力致痔核外脱时．常伴有剧烈的肛门疼痛．此时如手法复位困难-可用l％普鲁卡因10ml在长强穴封闭后再手法复位。另外，列痔核外脱．已有嵌顿．但血栓形成不明显，痔核上皮完整．未有糜烂、坏死、溃疡形成者，亦可考虑复位。此时由于痔核已明显充血水肿，复位时会加剧疼痛，最好应在局部麻醉辅助下进行。复位后，应用肛门托垫顶住肛门．卧床休息，避免增加腹压，防止痔核再次外脱。对嵌顿水肿、难以复位者，处理上可分保守治疗和急诊手术治疗两种。

过去一般主张采用保守疗法．不在急性期行急诊手术．原因是考虑术后可能出现继发感染，引起败血症、门静脉炎，或由于急性期局部解剖关系欠佳，手术难度大，手术并发症会有所增加。保守疗法中中医药疗法尤为重要，且效果亦佳。混合痔嵌顿水肿的发生，与肛门直肠经络血行不利、气滞血瘀有关密切的关系，因此行气活血、祛瘀止痛应是其基本的组方原则，临床上常用大黄、槐角、地榆、延胡索、乳香、没药、牡丹皮、桃仁、红花、苦参等。另外，根据中医外治理论，局部熏洗对缓解痔核水肿、疼痛，松弛括约肌痉挛亦有明显作用，临床上常用于痔核嵌顿水肿熏洗的药物有：大黄、芒硝、五倍子、苦参、黄柏、红藤、冰片等。保守疗法作为一种嵌顿痔的重要治疗方法．应得到临床医生的重视，特别是对那些合并有严重内科疾病如高血压、慢支肺气肿、贫血、冠心病等不能耐受手术的患者，运用中药内服、熏洗、外敷等方法，尽管痔核水肿消退时间较慢，但同样能达到消肿、止痛、止血、消退痔核水肿的目的。在临床运用中，有几点应注意：①重视早期手法复位；②内服药除用活血化瘀等药物之外，还应注重配伍补气升提之药；③重视局部外治法，包括熏洗、外敷膏药等；④严密观察痔核局部变化，及时调整治疗方案。

近年来，国内外学者认为，痔核嵌顿水肿，并非细菌性炎症，即使有细菌感染，也很表浅和局限，因此主张早期手术治疗，认为在嵌顿时手术，肿胀、扩大的曲张静脉丛及血栓均能得到较为彻底的清除，下移的痔组织能及时复位，括约肌痉挛能得以迅速解除，同时也可避免长时间的嵌顿可能导致的坏死、感染、出血等，亦能明显缩短治疗时间，减少病人痛苦。手术一般以外切内扎加括约肌松解术为主。从临床实践来看，手术治疗的效果亦十分满意，如果掌握好适应证，并不增加手术的难度及危险性。

除了上述保守疗法和手术疗法外，我们认为对内痔的脱出嵌顿，可以因势利导，运用中医传统疗法之一的枯痔疗法，以枯痔散敷于内痔表面，使痔核逐渐坏死脱落而痊愈。在病例选择方面，以环形或大型的嵌顿痔更为适宜，因为在这种情况下．采用保守治疗．痔核消肿还纳的时间较长，远期疗效欠佳．而且，以后还会有再次发生嵌顿的机会。而采用手术疗法则因痔核体积较大．术后肛门疼痛、出血等并发症出现的几率较多，年老体弱者并不完全合适。枯痔疗法正是通过使痔核慢性坏死，以其独特的功效，给患者提供了一个以保守治疗获得较满意远期疗效的机会。我院对此类患者采用以鸦胆子为主要成分的枯痔散进行治疗，方法是在脱脂棉中加入少量石蜡油使之湿润，再加入枯痔散搅拌和匀，使脱脂棉表面沾满药散。上药前先将痔核洗净，齿线以下组织先用四黄膏外敷，以防止药物腐蚀，同时可起消肿止痛作用。用沾有枯痔散的脱脂棉敷在脱出嵌顿的内痔表面。每天换药一次，约5～7天痔组织变黑坏死，逐渐与周围组织分离，创面外敷生肌膏至愈。

五、疗效评价

(一)评价标准

按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。    

有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

(二)评价方法：

疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分]*100％。

症状分级量化评分标准：

便血

正常  0分

轻度  2分  带血

中度  4分  滴血

重度  6分  射血

坠痛    

正常  0分    

轻度  2分  下坠为主

中度  4分  坠胀，有轻度疼痛

重度  6分  疼痛较重2    

脱垂

正常  0分

轻度  1分 能复位

痔粘膜

正常  0分

轻度  2分 充血

中度  4分 糜烂

重度  6分 有出血点

痔大小

正常  0分  齿线部2—4  7—9  l0一11粘膜突起为正常

轻度  1分  一个痔核超过1个钟表数

中度  2分  二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数

重度  3分  三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数