医院病历质量管理制度2020年

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，特制定了病历质量管理制度。 

第一条 医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例 》《医疗机构投诉管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及医院管理制度的判定标准进行分级处理。 

第二条 医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范。 

第三条 住院病历必须按照《病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控≥85分为甲级病历，三级质控84≦分至≧76乙级病历，三级质控分≦75分为丙级病例。 

第四条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 

第五条 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 

第六条 书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写。 

第七条 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并完成审核签字。 

第 记录应当在前由医师书写完成；记录应当由医师于后24小时内完成。 

第九条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 

第十条 住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 

第十一条 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 

第十二条 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请。 

第十三条 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 

第十四条 根据国卫医发〔2018〕8号《关于医疗质量安全核心制度要点》基本要求第一条规定：除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术都必须实施术前讨论，术者必须参加。1-2级手术可以手术小组讨论，3级以上手术在上级医师主持下讨论，高风险手术在医务科及业务院长的参入下进行讨论。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 

第十五条 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 

第十六条 手术记录是指术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 

第十七条 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 

第十 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 

第十九条 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 

第二十条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 

第二十一条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后6小时内完成，可能发生纠纷的当时完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 

第二十二条 死亡病例讨论，要求患者死亡一周内讨论，可能发生纠纷的24内完成，讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，死亡病例讨论分析记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 

第二十三条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 

第二十四条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）。 

第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 

第二十六条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 

第二十七条 住院病历（指在床病历），要有相应的门诊病历。 

第二十 住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码，并完成签字及按手印。未按要求完成扣开住院证医师50元。 

第二十九条 病人出院（死亡）24小时内必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页，填写不能缺项漏项，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。病人正常出院72小时内，科主任、主治医师、护士长应对病历进行质控并完成签字。科主任、护士长外出，可委托相应水平的副主任医师以上人员代为签审。 

第三十条 住院病人出院后一周，病历必须归档。逾期不能上交病历及时向医务部或病案室说明特殊原因，否则按奖惩制度处罚。违反病案管理规定引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任，科主任、护士长要承担管理责任。 

第三十一条 本制度从宣布之日起执行。 

注：上属凡是责任人被惩处的，按责任人的50%另罚科主任。 

附件：1. 病历质量管理奖惩制度 

附件1 

            病历质量管理奖惩制度 

根据国家卫健委关于《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗质量管理办法》和《医疗纠纷预防和处理条例》等文件精神，我院为加强病历质量及医疗安全管理，规范医疗行为，预防医疗纠纷，经医院《质量安全管理委员会》研究决定，特制定 病历质量管理奖惩制度。 

一、运行病历 

各科室质控医生及科主任定期重点检查运行病历的不同方面，如入院记录、病程记录、各种讨论记录、知情同意书、病案首页、手术记录等，责任到人，通报存在的问题： 

1.住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码。并完成签字及按手印。未按要求完成的一次扣开住院证医师5分。 

2.运行入院记录超二天未写、首次病程记录8小时内未写，病程记录前三天未写，日常病程记录超四天未写、手术记录24小时内未写，阶段小结30天未写一项扣10分，特殊情况报告医务科。 

3.知情同意书、委托书不按规定完成并签字一项扣10分，不规范一项扣3分。 

4.危急值记录不全面，处理不完善，处理后无复查1例扣5分。 

5.病历质量实行三级质控，无三级质控的，缺一级扣发责任人10分（责任医师、科室质控、医院质控）。 

6.病人出院记录（死亡）24小时内必须完成，并交一份患者带出院。未完成扣责任人5分。 

7.病历书写后及时打出，病程记录满一页要打出，医嘱打出后执行，违规一项扣2分。 

二、出院病历： 

1.上交乙级病历扣20分，丙级病历扣50分。按病历评分标准为参照标准，科主任、护士长，质控员按责任医师0.5%扣奖金系数。 

2.归档病历超7天一份扣10分，超10天扣20分，超14天扣100分,特殊情况报告病案室同意。 

3.住院医师每月完成基本病历任务8-12份超出部分每份奖200元（24小时出入录不列任务，未住满三天病历的二份按一份计算，少于8份病历的住院医师，每份按50元扣奖金，特殊情况者报医务部备案）。 

4.病历首页三处未填写，扣2分，填写不完整不正确扣2分。 

5.病历未按病历标准扣分、病历重整（返修）率≧10%一份扣5分。 

6.第一、二诊断，有诊断无检查或诊断依据不足的治疗扣10分

分。 

7.医嘱中有治疗无诊断扣5分，医嘱排序不规范一项扣1分。 

8.病历医师漏签字名超三处扣5分。 

9.病人出院（死亡）24小时内，必须完整、规范填写好病历首页及附页，填写不能缺项漏项，并将病历中所有资料整理齐全，打印出病历首页。未完成扣责任人10分/份。 

10.凡遗失住院病历给予责任人每份罚款1000元，令责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成纠纷由责任人承担。 

医疗技术与质量安全标准持续改进检查内容，C级、D级扣分另记分。 

三、奖励标准 

1.每月质控随机抽6份病历检查均为甲级，奖主任、护士长、质控员各50元。 

2.科室无乙级、丙级病历，质控员质控奖金100元。 

四、评分方式： 

1.按照病历规范要求，每月以随机抽查的方式进行运行病历和归案病历质量评审，评审结果次月中旬在质控会公布，有异议者可向医务部反馈。三日无反馈表示认同处理结果。 

2.所扣分每分按一元计算，在次月科室绩效奖金中扣除。 

3.本规定2019年9月开始执行。全院病历基本规范后，经院办公会讨论取消。