毒蛇咬伤中毒患者护理要点

目前已知全球蛇类有2700余种，毒蛇种类共有600 余种，分布于我国的毒蛇有 50 余种，主要在长江以南地区。常见的毒蛇有眼镜蛇科（金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇）、蝮亚蛇科（蝮蛇、烙铁头、竹叶青、五步蛇（即尖吻蝮））、蜂蛇科的蜂亚蛇科（蜂蛇）、海蛇科（海蛇）等。毒蛇咬伤多发生在夏秋两季，受害者多为农民、渔民、海上作业者及从事毒蛇研究人员，通常在野外作业时发生，咬伤部位以四肢最为常见。

一、中毒机制

毒蛇的有毒部位在毒牙和毒腺，毒腺分泌的毒液为半透明状液体，也有乳，白、灰白、淡黄、金黄或黄绿色，带有腥味。毒液储存在毒囊内，毒腺前端通过排毒导管与毒牙相连，当毒蛇咬伤人和动物后，毒腺受挤压使毒液迅速经排毒导管流经毒牙，再随毒牙咬伤的伤口进入中毒者的血液，通过血液循环扩散至全身，导致中毒。毒蛇种类不一，蛇毒成分也不同，致死成分是多肽类，为不具酶活性的小分子蛋白质。 主要毒理作用如下。

（一）神经毒

神经毒为多肽类或小分子蛋白质，包括神经毒甲、乙等。主要存在于金环蛇、银环蛇、海蛇的毒液中，选择性损害中枢神经系统、抑制呼吸中枢、损害周围神经和运动神经－骨骼肌传导，致使骨骼肌弛缓性麻痹，尤其是呼吸肌麻痹，从而威胁中毒者性命。

（二）心脏毒

心脏毒为直接溶解因子、细胞毒等碱性多肽，使心肌细胞膜发生不可逆除极化，细胞结构改变、功能障碍，导致心肌变性、坏死，而且心肌短暂兴奋后转抑制，继之发生休克、心力衰竭、心律失常、心脏停搏等。

（三）血液毒

1.凝血毒素

（1）直接激活X因子，在V因子、钙离子、磷脂参与下形成凝血活素，使凝血酶原转为凝血酶，促进凝血。

（2）直接使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液凝固。

（3）激活凝血酶原变为凝血酶，使血液凝固。由于凝血物质消耗过多，最终发展为弥散性血管内凝血（DIC）。

2.出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏合物，毛细血管通透性增加，咬伤局部出血，出现血疱、瘀斑或渗血不止，引起血浆和红细胞外渗出血，伤者有不同程度的出血倾向。

3.溶血毒素 直接破坏伤者红细胞膜引起溶血。

（四）蛇毒酶

蛇毒酶中主要发挥致病作用的有以下三种。

1.卵磷脂酶 A2 使红细胞膜卵磷脂水解引起红细胞溶解和血小板崩解，使毒素进入神经组织中，表现出严重的周围神经症状。

2.蛋白水解酶损伤血管内皮细胞，血管壁通透性增高，引起局部水肿、出血 、坏死，使组织释放出组胺及血管活性物质，产生中毒性休克，还可加重其他中毒症状。

3.透明质酸酶 溶解细胞与纤维间质，破坏透明质酸屏障，加重蛇毒扩散而加重病情。

二、临床表现

（一）神经毒表现

神经毒表现多见于眼镜蛇、金环蛇、银环蛇、蝮蛇、海蛇等咬伤。蛇毒吸收迅速，伤口反应较轻，局部表现不明显，因此咬伤后易忽视，一旦出现全身症状，病情进展迅速且危重。

1.局部表现 表现为局部轻度麻木感，无红肿，无疼痛感，出血少，齿痕小而无渗出液。

2.全身症状 1～3 h 出现全身中毒症状，乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、恶心及全身不适，继而眼睑下垂、视物不清、吞咽困难、牙关紧闭、语言障碍，重者出现呼吸肌麻痹、呼吸困难甚至停止。

呼吸衰竭是主要致死原因。病程较短，危险期在1～2 d 内，幸存者常无后遗症。骨骼肌弛缓性麻痹以头颈部为先，扩展至胸部、膈肌，好转时则以反方向恢复。

（二）血循毒表现

血循毒表现常见于五步蛇、蝮蛇、蜂蛇、竹叶青、眼镜蛇、烙铁头、眼镜王蛇等咬伤。局部症状明显。

1.局部表现 局部表现为严重肿胀向近心端扩散，皮肤红肿、热痛，出现瘀斑、水疱、血疱、出血及坏死，伤口剧痛且不易愈合，附近淋巴结肿痛。

2.全身症状 全身症状多于咬伤后 2～3 h 出现，可有头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、心悸、口干、大汗、发热等症状，全身广泛皮肤出血，鼻腔、牙龈出血，大量溶血引起血红蛋白尿、休克及全身主要脏器受损。

因为局部症状出现早且明显，救治一般比较及时。但病程持久，危险期较长，脏器出血、循环系统衰竭是主要死因。幸存者常留下局部及相关系统后遗症。

（三）肌肉毒表现

海蛇咬伤患者除神经毒表现外，可发生横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿，称为肌肉毒损伤。 患者肌肉大量坏死，继发高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭。幸存者肌力恢复较为缓慢。

（四）混合毒表现

蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇等咬伤可同时出现神经毒、血循毒的临床表现，具有发病急、局部与全身症状均明显的特点。

1.局部表现 局部表现为红肿、水疱或血疱、皮肤出现瘀斑、组织坏死、伤口剧痛，快速向近心端蔓延。

2.全身症状 全身症状有四肢无力、全身酸痛、牙关紧闭、呼吸困难、心律失常、循环系统衰竭、意识障碍，严重者心搏、呼吸停止。

三、实验室检查

（一）血常规检查

血常规检查结果为白细胞升高，红细胞、血红蛋白及血小板减少，凝血时间延长.纤维蛋白原含量下降，3P试验呈阳性。

（二）血生化检查

血生化检查结果为胆红素增高，血钾、血尿素氮、肌酐升高。

（三）尿常规检查

尿常规检查结果为蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等，可有管型。

（四）心电图检查

心电图检查结果为心肌损害、心律失常。

（五）特异性免疫测定

酶联免疫吸附试验和放射免疫测定对诊断都有特异性，但在咬伤 24 h后常呈阴性。

四、诊断

根据毒蛇咬伤史、实验室检查和临床表现可诊断。

（一）鉴别毒蛇咬伤

若已捕获或现场打死毒蛇，可据标本鉴定。毒蛇常头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，蛇体花纹色彩鲜艳，上颌有成对的毒牙。无毒蛇一般头呈钝圆形，尾部细长，体表花纹不明显。

一般依据牙痕、局部伤情及全身表现来判别。毒蛇咬伤的伤口局部常留有1对深而粗的毒牙痕，可见局部出血、血疱甚至坏死，周围肿胀、疼痛，全身表现明显。无毒蛇咬伤的局部留有2排细小的锯齿形牙痕，轻度刺痛，全身多无症状。

（二）分析毒蛇种类

临床表现类型是鉴别毒蛇咬伤种类的重要依据，还可根据伤口的牙距及牙痕形态鉴别，五步蛇、眼镜王蛇牙痕间距较大（1.5～3.5 cm），其他较小。

五、治疗与护理要点

（一）防止蛇毒进—步吸收和扩散

1.伤者制动，局部结扎 通常蛇毒于3～5 min 入血，受伤后伤肢活动，在伤口近心端 4～5 cm 处做环形结扎，阻断静脉血液和淋巴回流，使伤肢处于低位，每隔 15～20 min 放松结扎带1～2min，以免影响远端肢体血供。结扎时间最好在2 h 内，尽快护送伤者入院。

2.伤口处理

1）伤口冲洗 选用清水、肥皂水、生理盐水、1：5000 高锰酸钾溶液或 3%过氧化氢溶液冲洗伤口，起到破坏、中和、减少蛇毒的目的，现场可用口吸吮法吸出毒液，但要注意避免毒素由破损的口腔动脉侵入造成施救者中毒。冲洗时可用负压吸引，冲洗后行局部湿敷。

2）切开排毒 将局部消毒，以牙痕为中心呈“十”字切划皮肤 1～2 cm 或连贯两牙痕为限切划，深达皮下但不伤及筋膜，使血液及淋巴液渗出。若咬伤手与足，在指、趾间用粗针针刺排毒。伤口较深且污染，或伤口组织有坏死，及时予以切开清创。仍可用各种药物进行局部冲洗或湿敷。

3）局部用药

（1）使用胰蛋白酶 2000～4000 IU或糜蛋白酶5～10 mg 以0.25%普鲁卡因（先做过敏试验）5～20 mL 稀释，在伤口及周围皮下组织浸润注射或做环形封闭。

（2）使用2%～5%依地酸二钠注射液 25 mL 冲洗伤口，可加 1%普鲁卡因做伤口及周围皮下组织浸润注射。

（3）用相应的抗蛇毒血清1/4～1/2 支、地塞米松5～10 mg、2%利多卡因5 mL 加入 20 mL. 生理盐水中，于绷扎上缘或伤口周围做环形浸润封闭。

（4）将蛇药片剂溶化后涂于伤口周围。

（二）解毒治疗

1.抗蛇毒血清应用 抗蛇毒血清为特效解毒剂，目前已成为治疗蛇毒咬伤的首选特效药。

应在咬伤后 24 h 内尽早足量应用，6～8 h 内更好。现国内使用的有眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素和海蛇抗毒素等。应用前先做过敏试验，具体方法为以0.1 ml 抗蛇毒血清加 1.9 mL 生理盐水，然后吸取 0.1 mL 稀释后的血清在前臂做皮内注射，观察15～20 min。皮试呈阴性者采用静脉注射，皮试呈阳性者必须应用时需做脱敏治疗。若病情进行性加重，应重复使用，或再次评估毒蛇种类，必要时联合使用多种抗蛇毒血清。

2.中医中药应用 中医中药应用治疗要点在于清热解毒。国内研制较多，如上海蛇药、南通蛇药、云南蛇药、广东蛇药、群生蛇药等。口服首次剂量加倍，以后每隔4～6 h 再服，3 ～5d为1个疗程。

3.民间中草药治疗 这些民间中草药包括七叶一枝花、半边莲、鲜白花蛇舌草、地工草、两面针等数种中草药，可取等量洗净后捣烂取汁，每次 50 mL，每天 3～4 次口服。

（三）对症支持治疗

（1）利尿剂使用：20%甘露醇125 mL，快速静脉滴注，每天2 次；呋塞米 20 mg 静脉注射等。

（2）常规注射破伤风抗毒素1500～3000IU。

（3）酌情使用抗生素防治感染。

（4）肾上腺皮质激素大剂量、短程应用，可抑制和减轻组织过敏反应和坏死，减轻伤口局部和全身症状。

（5）输液、输血、补充血容量，纠正低血压、抗休克，纠正酸中毒和高钾血症。

（6）抗心律失常：对心力衰竭患者使用洋地黄类药物（如小剂量毛花苷C等）；心搏、呼吸骤停按心肺复苏处理。

（7）血液净化治疗加速蛇毒排出。

（8）急性筋膜间隙综合征的治疗，应及时行手术减压。

（9）防治各器官并发症，如急性肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC 等。

（四）护理要点

1.一般护理 患者应卧床休息，避免过多活动，伤肢放低，减少毒素吸收。给予患者流质或半流质饮食，以清淡、营养丰富的食物为主，如藕粉、豆浆、果汁、瘦肉等，不宜吃辛辣、生硬、刺激性食物。鼓励患者多喝水，促进毒素排泄。建立人工气道的患者应适度湿化，有效吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30°～45°，避免误吸。

2.病情观察 注意患者体温、呼吸、脉搏、血压及意识的变化。观察大小便量、色泽、性状，肢体肿胀程度，皮肤温度、色泽，准确记录 24 h 出入量。注意大脑低温保护，头部可置冰帽。床边准备必要的气管插管抢救设备和物品，观察有无呼吸肌麻痹现象，若患者呼吸频率减慢，血氧饱和度下降，随时给予气管插管、机械辅助通气。

3.患肢及伤口护理 保持伤口创面清洁，将蛇药研磨成粉状加水调匀外敷伤口周围，避免涂抹伤口，以免引发感染。患肢充血肿胀伴剧烈疼痛，可抬高患肢以促进血液回流，减轻疼痛。恢复期在肿胀消退时进行适当的功能锻炼，促进局部血液循环，争取患肢早日恢复功能。

4.心理护理患者多为突然受伤，表现为恐惧、紧张、焦虑，医护人员要以镇静、沉着的态度关心、安慰患者，耐心解答患者疑问，减少患者精神负担，使患者建立良好的心理状态，对医护人员产生信任感和安全感，积极配合治疗及护理。