子痫前期重度疑难病例讨论记录

讨论时间:2020-05-30                           讨论地点:产科医师办公室

主持人:                     记录者：         

参加人员:全体医护人员

主任(副)医师:主治医师:

住院医师:进修、实习医师:/

患者姓名:xx性别:女年龄:37岁

婚姻:未知                 职业:无业人员过敏史:未发现

入院时间:2020-05-2614:20

入院诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P1孕33+6周宫内妊娠4、妊娠期肝内胆汁淤积症5、高龄妊娠6、瘢痕子宫、慢性乙型病毒性肝炎

住院经过(主要病史、体征、检查结果、诊治情况、抢救情况及有否尸检等):

患者女,37岁,以“停经33+6周,发现血压升高1天”为主诉入院。入院时查体:T:36.5℃,P:94次/分,R:20次/分,BP:152/0mmHg。身高14cm,体重67.3kg,神清,精神可,结膜无苍白,心肺听诊无异常,腹隆,下腹部可见一长约14cm陈旧性横形手术瘢痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及移动性浊音阴性,水肿(++),双膝反射正常。专科检查:腹部外形隆起,无宫缩,胎位LOA,FHR134次/分,宫高29cm,腹围94cm,胎儿体重估计2000g，未行内诊:胎膜未破。辅助检查:(2020-5-6)本院彩超:宫内妊娠,单活胎,头位,双顶径约7.6cm,股骨长约5.4cm,腹围25.2cm,羊水指数13.9cm,胎盘位于后壁,成熟度I级。(2020-5-25)尿常规提示:尿蛋白+3，CRP(2020-05-26):C-反应蛋白9.56mg/L↑:电解质未见异常。肝功能+肾功能(2020-05-26):总胆汁酸19.90umol/L↑,谷草转氨酶33.7U/L,谷丙转氨酶25.0U/L,肌酐159.0umol/L↑,肾小球滤过率35.48ml/min/1.73m2↓,尿酸619.0umol/↑, D-二聚体(2020-05-26):D-二聚体3.02ug/ml↑;血脂(220-05-26):甘油三酯3.97mmol/L↑:糖化血红蛋白测定(2020-05-27):糖化血红蛋白5.10%;心肌酶谱(2020-05-27):谷草转氨酶67.6U/L↑,乳酸脱氢酶518.0U/L↑,肌酸激酶同工酶86.80U/L↑肌钙蛋白(2020-05-27):肌钙蛋白0.04ng/mL:血常规(五分类)(2020-05-27):白细胞计数9.10×109/L,中性粒细胞比率81.8%↑,红细胞计数4.02×1012/L,血红蛋白121g/L,红细胞比积36.6%,血小板计数107×109/L↓:24小时动态血压:最大收缩压190mmHg最大舒张压110mmHg,收缩压≥140mmHg38次,舒张压≥90mmHg36次,肝胆彩超提示双侧胸腔积液(左侧已定位)腹腔积液肝脏、胆囊、胰腺、脾脏,泌尿系彩超提示双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常声像。心脏彩超提示心脏各腔室内径大小正常,瓣返流,左室壁收缩运动协调,LVEF测值正常,左室舒张功能正常,微量心包积液:入院诊断:1、子前期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P1孕33+6周宫内妊娠4、妊娠期肝内胆汁淤积症5、高龄妊娠6、瘢痕子宫、慢性乙型病毒性肝炎,入院予解痉、降压、低分子肝素治疗及镇静、促胎肺成熟处理后,予待产观察,患者于2020-5-27因出现产兆,予急诊备行二次剖宫产术术中见羊水清,量约55m,胎位LOT,于16:15头位助娩取出活男婴,1分钟Apgar评分:8分,5分钟Apgar评分:9分，10分钟 Apgar评分:10分,体重1940g,脐带扭转40周,断脐、清理呼吸道后交台下处理术中请总院儿科会诊,考虑早产高危儿转儿科进一步治疗,胎盘胎膜娩出完整,子宫切口无延裂,子宫收缩欠佳,考虑该患有产后出血高风险,行双侧子宫动脉上级支结扎,探查双侧附件外观无异常,子宫收缩欠佳,予卡前列素氨丁三醇(欣母沛)0.25mg宫体注射,子宫收缩良好,大网膜与腹壁腹膜粘连,手术顺利,术中麻醉效果好,术中出血约500ml术后诊断:1、子痫前期重度2、妊娠期糖尿病3、G2P2孕34周LOT剖宫产4、妊娠期肝内胆汁淤积症5、高龄妊6、瘢痕子宫7、慢性乙型病毒性肝炎8、脐带扭转:9、早产儿(转儿科)。术后考虑肾功能提示肾功能受损,严格控制液体入量,液体速度<80m/H,记24小时出入量,预防感染,继续解痉、降压及补液及对症支持。

讨论内容(参加人员发言记录):

胡xx主治医师:该患者5月9日出现水肿时间短,病情发展迅速,19天内血压增加7.3g,3月25日产检测血压,血压升高144/94mmHg,既往无妊娠期高血压病史,高龄妊娠,孕期产检血常规提示血红蛋白8g/L25日检查血常规提示血红蛋111/L,红细胞比积升高,考虑血液浓缩所致,肾功能提示受损血压高,入院测血压152/100mmHg,故诊断子前期重度是明确的,入院予硫酸镁解痉及保护胎儿脑神经降压及镇静、低分子肝素皮下注射预防血栓处理。

王主任医师:该患者术后复查血常规血红蛋白变化93-84--68-62g/L,术后提示93g/,考虑血液浓缩,术后约40小时复查血常规提示g/L,当时考虑由于补液导致血液稀释,不排除实验室误差等,予继续观察,术后第3天复查血常规提示62g/L,红细胞比积18.2%,考虑中度贫血,术中失血多导致,有输血指征,需输血治疗:术后仍硫酸镁解痉及预防抽搐处理。

燕主任医师:该患者年龄37岁,第一胎分娩至今已12年,间隔时间长,高龄妊娠,孕24周检查出妊娠期糖尿病,该患者有妊娠期高血压高风险因素,从该患孕期保健来分析:因两台妊娠间隔时间长,高龄妊娠,聪孕12周开始应该予口服阿司匹林治疗,预及延缓妊娠期高血压发生,孕16周开始补铁补钙治疗,患者未治疗,孕30周查血常规提示中度贫血Hb98g/L,考虑中度贫血,可检查铁蛋白筛查指标,注意应激状态及感染状态,该指标会升高,注意分析,孕妇缺铁长远可导致新生儿智商、情商发育落后,后天补救用任何措施都不及,补钙是1人补2人用,缺钙后导致骨质疏松、腰酸背痛甚至抽搐等,若溶骨利用钙障碍查血钙发现钙偏低,低血钙导致机体应激力差,缺铁缺钙可该患者孕期发病早,进展快,患者短时间体重增长快(19天增加7.3kg),尿蛋白+3,急性肾功能损害,血红蛋白从98g/L增至111,血液浓缩,均支持子痫前期重度诊断,诊断明确,分析机体水肿,子前期导致肝脏合成白蛋白障碍导致水肿,肾功能差都可导致水肿,产前予硫酸镁解痉及保护儿脑神经,可加用速尿10mg缓慢静滴利尿减轻水肿,可减轻患者机体负担,产后仍需继续硫酸镁治疗予解痉及预防抽搐,因手术打击、机体应激、术后血容量增加可导致抽搐,术后仍需利尿,利尿剂可较产前稍加大剂量,尿量大于补液量,疏通患者微循环障碍,减轻患者机体负担后,术后病情会好转,同时接诊患者预判病情,可积极促胎肺成熟。另外术后嘱患者尽快进食,可促进患者自然恢复及肠道恢复等。

主持人总结意见:

今后仍需加强孕妇的产检保健工作,掌握应用阿司匹指征,缺铁性贫血治疗,孕16周嘱患者开始补铁及补钙治疗,延缓妊娠期疾病发生及病情加重等。