医院感染质量控制与考评制度

1.建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。

2.加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。

4.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录

5.制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置等。

6.对院感重要部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单项检查。

7.考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。

8.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部、总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。

9．院感科参对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。

10．医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改进意见,反馈科室,指导改进,并通过《医院感染通讯》向全院医务人员反馈。

11．发现医院感染流行趋势时，采取有效措施，预防和控制医院感染暴发

12.医院感染管理科将每季度考核结果，报效能办，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。