关于学生骑自行车上学的责任书

尊敬的XX小学领导、班主任：

     我小孩        在你校   年级（  ）班读书，由于上学、回家的路途遥远（住址：                ），给上学、回家带来麻烦。本人要求学校及班主任同意我小孩骑自行车上学。上学、回家路上及校园内的安全问题，由我本人负责，一切责任（含自行车丢失）不干贵校及班主任的事。同时做到进入校门不骑自行车，把自行车推到指定的地点停放。

                                    XX小学安全领导小组

学生家长（签名）：     

                                            201  年  月  日 

关于学生骑自行车上学的责任书

尊敬的XX小学领导、班主任：

     我小孩        在你校   年级（  ）班读书，由于上学、回家的路途遥远（住址：                ），给上学、回家带来麻烦。本人要求学校及班主任同意我小孩骑自行车上学。上学、回家路上及校园内的安全问题，由我本人负责，一切责任（含自行车丢失）不干贵校及班主任的事。同时做到进入校门不骑自行车，把自行车推到指定的地点停放。

XX安全领导小组

                                      学生家长（签名）：    

                                            201  年  月  日