( 年 期）
学校： 专业： 年级： 班级：
学生
基本
| 情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 籍贯 | |||||||||||
| 身份证 号 码 | 家庭 人口 | 手机号码 | |||||||||||||
| 详细通 讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||
| 户口性质 | □城镇 □农村 | 家长手机号码 | |||||||||||||
| 学生缴费 | 学费标准 | 元/年 | 住宿费标准 | 元/年 | 代管费标准 | 元/年 | |||||||||
| 申请资助类别 | □免保教费 □ 义教一补 □ 免学费 □ 助学金 □ 其它 | ||||||||||||||
| 家庭 成员 情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作或学习单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||
| 特殊 群体 类型 | □1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生 □3.特困供养学生 □4.事实无人抚养儿童 □5.重点优抚对象子女 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 □7.城市低收入家庭子女 □8.城镇困难职工子女 □9.边缘户家庭学生 | ||||||||||||||
| 影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息 | □1.家庭人均年收入： 元。 □2.家庭遭受自然灾害情况： 。 □3.家庭遭受突发意外事件： 。 □4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 □5.家庭成员失业情况： 。 □6.家庭欠债情况： 。 □7.其它情况： 。 （注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。） | ||||||||||||||
| 个人 承诺 | 承诺内容： （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”） | 学生本人 （或监护人） 签 字 | 年 月 日 | ||||||||||||
评议
| 推荐 | 贫困等级： A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ | 资助建议： □免保教费_____元 □义教一补_____元 □免学费______元 □助学金______元 □其它（兜底） _________元 （教育扶贫救助基金 ） _________元 陈述理由： 班主任签字： 年 月 日 |
年级 审查 意见 | 经班级评议小组推荐、本年级组认真审查并公示 个工作日后， □ 同意班级评议小组意见。 □ 不同意班级评议小组意见，建议调整为： ； 调整理由： 。 年级组长签字： 年 月 日 | |
| 校级 认定 意见 | 经学生所在年级提请，经学校认定小组核实并公示 个工作日后， 同意班级、年级评审意见。 □ 不同意班级、年级意见。决定调整为： ； 调整理由： 。
校长签字（加盖公章）： 年 月 日 | |
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