缩短门诊检验报告时问的持续改进

周亚春  董军  王彦霞  李素吩 韩雪晶

    门诊检验回报时间不仅仅体现了一所医院实验室部门的技术与管理，更重要的是反映出一所医院门诊患者就医过程的质量管理水平。因此，门诊检验回报时间一直是医院管理者关注的重点。我们针对门诊检验报告时间过长，门诊患者不满意状况，依据JCI标准要求进行整改，通过根本原因分析，针对问题采取措施，取得了满意的效果。

一、立项背景

(一)依据：美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(以下简称JCI标准)第三章患者评估(AOP)第5．3条款——按医疗机构规定的时间范围及时获得实验室检验结果[1]。其衡量要素是医疗机构已规定预期的报告结果的时间；报告紧急(急诊)检验结果的及时性已受到监控；实验室结果已在满足患者的需要的时间框架内进行报告。

 (二)起因：门诊患者满意度调查分析认为，门诊检验结果报告出具慢，等候时间过长。

(三)回顾性调查

1．制订门诊检验回报时间标准：①单独检查血常规者，血常规检查报告时间小于30min；②凝血酶原时间报告小于60min；③生化检查报告小于120min；④若血常规与生化检查或凝血酶原时间同时做时，按生化检查或凝血酶原时间回报时间标准；⑤门诊检验回报时间合格率应在90％以上。

2．调查结果：对2008年8月至10月24例门诊检验回报时间进行回顾性统计调查(表1)，其中生化检查、血常规、凝血酶原时间3项共2357例，占门诊检验总项目的95．67％。对照医院制订的门诊检验回报时间标准，2357例中超出规定时间标准463例，占19． 0A(表2)。

(四)立项并成立专项QC小组：根据项目涉及到的科室，成立了由医院质量控制中心、检验科、门诊、设备科等部门主任、医生、护士、检验医师、统计及管理人员等组成的项目小组。根据工作流程，明确项目负责人，分工数据采集、数据分析与控制、数

据汇总与分析及协调人员。

二、质量改进方法与步骤

(一)流程分析：门诊检验回报主要流程包括：门诊采血、标本运送、检验科检验及结果报告四个环节。

进一步细化为两个关键点12个步骤(图1)。

原因分析：采用鱼骨图，从人员、设备、方法和材料四个部分进行原因分析(图2)

(三)制定整改方案：针对问题原因和关键环节制定整改措施。一是明确各环节具体控制要求。包括：①门诊部指定专人负责采血后的及时送检。明确要求，采血后不超过5min送检，不集中送标本。②检验科专人负责门、急诊检验标本接收一分发一核收；收到标本及时检验、发送；③门诊采血室专人负责及时发放检验报告。④设备科专人负责物流管理，明确采血室至检验科的传输路线及备用传输路线。二是加强培训、沟通与落实整改措施。三是实施监控，每月采集、统计门诊检验回报时间，质控中心定期调研检验结果报告情况，重点监控门诊标本传送及时性、检验结果报告及时性及物流系统运行状态。

三、质量改进效果

(一)门诊主要检验平均回报时间缩短：2009年3月与2008年10月对比，血常规平均回报时间由原53．87rain缩短至32．38min；凝血酶原时间平均回报时间由原60．71min缩短至47．47min；生化检查平均回报时间由原93．02rain缩短至69．15min。以上3项经统计学处理，F值分别为35．12、14．72、63．51，P值均(二)门诊检验回报时间不合格率下降：2009年1月至3月的门诊检验回报时间不合格率分别为7．09％(51／719)、6．21％(61／982)、4．48％(56／1250)，较2008年8至10月不合格率19．％(463／2357)明显下降，且呈逐月下降趋势。

四、讨论

(一)持续质量改进追求更好的质量永无止境：持续质量改进的模式为改进一巩固一改进一巩固。一是积极改进。即质量改进工作应不断寻求改进机会，要积极地去发现、分析医疗过程中已出现的问题和尚未发生的各种潜在问题的迹象和苗头，针对问题所在，创造改进机会。二是预防性的改进。即质量改进的重点在于消除潜在医疗隐患的原因。第一次就把事情做好，而不仅仅是事后的检查和补救。只有事前质量控制，才能达到永久性的、根本性的质量改进。三是过程改进。质量改进通过改进过程来实现[2-s]。在本例质量改进中我们体会到持续改进的重要性。也就是说一个问题解决了可能又会出现新的问题，如送检人员不落实问题解决了，但是又出现了物流传输障碍问题。因此，对一个改进的项目，不能仅停留在建立规章制度和培训上，更重要的是要有监控的措施，要形成监控指标，每月统计分析，查找原因，针对问题采取措施，以保证质量改进的有效性。

(二)按照PDCA方法进行改进：PDCA即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)。一般的步骤是首先制定规章制度与标准；二是全员培训、推行与执行；三是检查；四是评估、评价或审核。本案例在实施PDCA的过程中同时应用FOCUS法，即发现问题、成立CQI改进小组、明确运行的流程和规范、分析出现问题的根本原因和选择可改进的流程，取得了较好的效果[43。

(三)门诊检验回报时间标准：依据卫生部《2008年医院管理评价指南》三级综合医院评价指标参考值，血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间 <30min，生化、凝血等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6h。根据我院门诊患者需求，我们提高了门诊生化、凝血等检验回报时间标准，要求自检查开始到出具结果时间≤2h。又根据我院门诊未单独设置门诊检验室的实际，对单独血常规检验者，血常规检查报告时间≤30min，而血常规与生化检查或凝血酶原时间同时检验者，采用生化检查或凝血酶原时间回报时间的标准。

参考文献

E13美国医疗机构评审国际联合委员会．美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[S]．陈同鉴，王羽，周简，译．3版．北京：中国协和医科大学出版社，2008．

[2] 国家质量技术监督局．质量管理体系标准[S]．北京：中国标准出版社，2001．

[3]董军，朱士俊，曹秀堂，等．医疗质量实时控制的基础条件与实施[J]．中华医院管理杂志，2002，18(6)：333—335．

[4]曹荣桂，朱士俊．医院管理学质量管理分册[M]．北京：人民卫生出版社，2003：56-57．

(收稿日期：2010-03-17)

DOI：10．3760／crrm．j．issn．1000-6672．2010．05．004

作者单位：300457天津，泰达国际心血管病医院

通信作者：董军，Email：dorlg,j@tedaich．corn