血液标本的细菌学检验

 1.1 采血部位与方法：实验室应按照CLSI的有关文件制定用不同采血管采集血液标本的规范(如：H3-静脉穿刺血液标本采集程序，H4-外周血液标本采集装置和程序，H11-动脉血液标本采集程序，H21-凝血检验血液标本的采集、运输和处理及各种抗凝方法的性能特点)。采血部位通常为肘静脉，以无菌操作方法抽取血液后，直接注入血培养瓶中，轻轻颠倒混匀，以防血液凝固。疑为细菌性心内膜炎时，以在肘动脉或股动脉处采血为宜。疑为细菌性骨髓炎或伤寒时，在病灶或髂前(后)上棘处严格消毒后抽取骨髓1～2 mL注入培养瓶内。要事先规定好是何种血液标本，是动脉血、静脉血还是毛细血管血；如果需要抗凝血，应选择何种抗凝剂。还应考虑到样品是否应该维持在真空状态(例如钙离子的检测)。分离血清或血浆的真空采血管和硅化注射器能干扰某些测试，甚至可能导致错误的结果[1]。血液采集后应尽快分离红细胞和其他细胞碎片。当采样条件偏离标准状态时，实验室工作人员应考虑其对检验结果的影响，并从已报道的文献中寻找解决方法。

 1.2 采血量：一般要求血液量与培养基量之比应为1：5～1：10。采血量每人每份1瓶，成人每瓶8～10mL，儿童每瓶l～5 mL。骨髓采血量每瓶1～2mL。

 1.3 采血时间及采集份数：采集血液标本应尽量在使用抗菌药物之前进行，于24h内采集2～3份血液标本(抽取1次血做多个培养应视为1份)，最好分别于不同部位采集(如左、右肘静脉，颈静脉)。对间歇性寒战或发热的患者，应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采集血液，或于寒战、发热后1h进行。不宜在发热高峰时采血，因为在高热时血液中可能已没有细菌[2]。特殊感染患者采血培养时应遵循以下原则：①可疑细菌性心内膜炎患者，在1～2 h内采集3份血液标本，如果24h后阴性，再采集2份。②不明原因发热的患者，先采集2～3份血液标本，24～36h后在体温升高之前再采血2份或以上。③可疑菌血症但血培养持续阴性时，应改变血培养方法，以获得罕见或苛养的微生物。

 1.4 标本运送与保存：含血样的培养瓶应立即送往实验室；不能及时送检的标本，应将其放在室温，切忌冰箱存放。

 2 血液标本中常见的病原体

 正常人的血液和骨髓中是无菌的，当细菌侵入血液或骨髓引起菌血症或败血症时，血液标本可检出相应病原菌，这可为临床提供病原学诊断依据。革兰阳性菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、A群链球菌、B群链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、产单核李斯特菌、分枝杆菌、炭疽芽胞杆菌；革兰阴性菌包括脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、沙门菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌；真菌包括念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌；厌氧菌包括拟杆菌属、具核梭杆菌、丙酸杆菌、消化球菌、韦荣球。

 3 检验方法

 一般血液或骨髓培养推荐同时作需氧血液培养及厌氧血液培养，因为厌氧菌血液感染占菌血症病原菌的5％～15％。

 3.1增菌培养：血液及骨髓标本首先经过增菌培养。若使用全自动血液培养仪，有细菌生长时会自动报警。若人工增菌培养，35℃孵育18～24h后在血平板或巧克力平板上盲传1次。培养瓶继续孵育，每天早晨取出观察[3]。若出现均匀浑浊、沉淀、菌膜、产生气泡、培养液颜色变化、培养液呈胶冻状凝固、血液变色或溶血等现象，提示有细菌生长；若增菌培养至第7天仍无细菌生长现象，其间盲传2次亦无菌生长，则报告该次试验为阴性。

 3.2 涂片镜检：血液培养仪报警或肉眼观察有细菌生长时，取培养物涂片做革兰染色镜检。若发现为单一种类的细菌，则可直接取培养液进行药敏试验，并尽快将镜检和药敏试验结果告知临床，为疾病的诊断和治疗提供参考；同时取培养液进行生化鉴定及分离培养。若发现有两种甚至多种细菌，则必须进行分离，获得纯菌后再做菌种鉴定。

 3.3 分离培养与鉴定：对于增菌培养阳性的标本，根据涂片染色镜检结果，选择合适的培养基(如血平板、巧克力平板、SS平板、麦康凯平板、中国蓝平板、伊红美蓝平板，或厌氧平板)进行微生物的分离培养，获得纯种后进一步做生化试验、血清学试验进行鉴定，同时做抗菌药物敏感试验。

 3.4 结果报告

 血及骨髓常规培养的三级报告方式如下。一级报告：增菌培养有细菌生长时，取培养液进行涂片革兰染色镜检，将所见细菌形态、染色性等特征报告临床医生，以供初步选择抗菌药物。二级报告：获初步鉴定和药物敏感试验结果后，应立即将结果通知临床医生，此为二级报告。三级报告：将分离菌最终鉴定和药敏试验结果与初级报告对比，做出最终正式报告，通知临床以检查用药正确与否或更改治疗方案。

 参 考 文 献

 [1］王勇，李忠波.细菌学检验的质量控制.中国公共卫生，2002，18卷（10）：1167～1168.

 [2］徐英春，等.临床细菌学血培养操作规范.中华检验医学杂志，2004，27：124～126.

 [3］张卓然.临床细菌学和细菌检验[M].北京:人民卫生出版社, 2003，468.