2011年基本公共卫生服务项目高血压管理评估表

姓名________   性别________    年龄________

文化程度        职业      婚姻状况        医疗费用支付方式   

建档时间     年     月      日

高血压病史      （年）   

家族史 父       母       兄弟姐妹      子女       残疾情况      建档时情况       

 症状：（有的填写数字1，没有填0）

       1无症状  2头痛   3头晕   4心悸   5胸闷   6胸痛   7慢性咳嗽   8咳痰   9呼吸困难   10多饮   11多尿   12体重下降   13乏力   14关节肿痛   15视力模糊    16手脚麻木    17尿急    18尿痛     19便秘   20腹泻   21恶心呕吐   22眼花   23耳鸣   24乳房胀痛   25其他  

血压：左侧 收缩压   mmHg 舒张压   mmHg  右侧 收缩压    mmHg 舒张压   mmHg     身高     厘米    体重     公斤    腰围      厘米    臀围    厘米

锻炼频率     每次锻炼时间  分钟    坚持锻炼时间  年 锻炼方式  ________________ 

饮食习惯     吸烟状况  日吸烟量  支   开始吸烟年龄   岁    戒烟年龄  岁

饮酒频率  日饮酒量  两 是否戒酒   戒酒年龄  岁  开始饮酒年龄  岁    近一年内是否曾醉酒      饮酒种类       

空腹血糖值  .  （mmol/L）    是否药物治疗  

年体检情况

体检日期    年     月      日

症状：（有的填写数字1，没有填0）

       1无症状  2头痛   3头晕   4心悸   5胸闷   6胸痛   7慢性咳嗽   8咳痰   9呼吸困难   10多饮   11多尿   12体重下降   13乏力   14关节肿痛   15视力模糊    16手脚麻木    17尿急    18尿痛     19便秘   20腹泻   21恶心呕吐   22眼花   23耳鸣   24乳房胀痛   25其他  

血压：左侧 收缩压   mmHg 舒张压   mmHg      右侧 收缩压   mmHg 舒张压  mmHg 

身高   厘米    体重  公斤    腰围  厘米    臀围  厘米

锻炼频率     每次锻炼时间  分钟    坚持锻炼时间  年 锻炼方式  ________________ 

饮食习惯     吸烟状况  日吸烟量  支   开始吸烟年龄   岁    戒烟年龄  岁

饮酒频率  日饮酒量  两 是否戒酒   戒酒年龄  岁  开始饮酒年龄  岁    近一年内是否曾醉酒      饮酒种类       

空腹血糖值  .  （mmol/L）    是否药物治疗  

年随访次数  次

最后一次随访情况

症状        收缩压   mmHg 舒张压   mmHg

体重  公斤       日吸烟量     日饮酒量  

运动   次/周   分钟/次    摄盐情况（咸淡）  克    

遵医行为    依从性     是否服药  

患者管理单位________县市区________乡________村

填表说明：1.建档时情况按照个人信息表信息，填写项目编号，如：性别，男填1，女填2。

2.最后一次随访情况按随访记录表填写。

3. 高血压病史如是新发患者填0，其他有既往史者按实际病程年限填写。