姓名： 编号□□-□□□□□
| 主要残疾 | 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ | ||||||
| 多重残疾 | 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ | ||||||
| 残疾程度 | 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ | ||||||
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | |||
| 体 检 | 血压（mmHg） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||
| 体重（kg） | |||||||
| 心 率 | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
| 其 他 | |||||||
| 康 复 服 务 情 况 | ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务 | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | ||
| 其他： | 其他: | 其他: | 其他： | ||||
| 转介服务 | 原 因 | ||||||
| 转介去向 | |||||||
| 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕 | 功能训练 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | ||
| 训练场地 | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | |||
| 训练评估分数 | 分 | 分 | 分 | 分 | |||
| 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | |||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||||
| 训练效果 | 1显效 2有效3无效 | □ | 1显效2有3无效 | □ | 1显效 2有效 3无效□ | 1显效 2有效 3无效 □ | |
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |
| 此次随访分类 | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | |||
| 下次随访日期 | |||||||
| 服务对象或家属签名 | |||||||
| 随访医生签名 | |||||||
主要残疾：指一个人同时有多种残疾时,影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾;如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾.
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾,合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未者选〝未评定〞。
康复服务情况:按康复需求提供服务的情况,将所选的服务项目的编号填在“□"中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难,需转到其它地方康复。举例:精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因:患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童,在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案(14岁以下填)、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1。功能训练：功能训练次数与每次的时间.
2.训练场地:〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中,可多选。
5。训练效果:按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。
6。 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选.
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字.医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞.
随访服务：一年不少于2次。
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