导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

（留置导尿管48小时以上者填写）

一：基本资料

科室     姓名     性别    年龄   岁   住院号     床号

入院日期:    年  月  日   出院日期：    年  月  日

留置导尿管日期：   年  月  日  拔管日期：  年  月  日

入院诊断：

插管类型 ：乳胶导尿管□ 像胶导尿管□ 膀胱造瘘尿管□其它

集尿代类型：普通集尿代□ 精密集尿代□ 主管医生：

导尿管更换频率：1次∕日          1   2次∕周

尿道口清洁：频次： 次∕日   次∕周  清洁方法：

留置尿管原因：

1、危重、休克需要监测尿量□  2、昏迷□ 3、存在尿失禁□

4、存在底尾部褥疮□    5、会阴部有损伤□   6、瘫痪□  

7、下腹、盆腔器官手术□     8、其它□

二、监测资料：

1、是否发生尿管堵塞，01 否□  02 是□ 处理方法：

膀胱冲洗： ① 否 □   ②是□  冲洗频次：  次∕日

膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种、剂量      天数：

2、抗菌药物使用情况：

抗菌药物使用       是（    ）       否（   ）

目的             治疗用药（   ）  预防用药（   ）  治疗+预防（   ）

联用            一联（   ）      二联（   ）       三联（   ）  四联及以上（   ）

治疗用药已送细菌培养    是（   ）    否（   ）

三：医院感染资料

医院感染：是□  否□  感染日期：    年  月   日

感染依据：1、泌尿系感染症状：                体征：

3、尿常规                        4、尿培养

5、尿液颜色异常浑浊  □   脓性□       其它□

易感染因素：1.糖尿病□　 2.昏迷?□  ?3.躁动□□?  4.免疫抑制剂     

 □?5.WBC计数<1.5X109/L□   6.手术□ ? 7.肿瘤□  8.膀胱镜检查□ 

?9.其他（请注明）：

留置尿管前最近一次尿常规结果：  时间     结果

病源学检查 是□  否□   送检日期    年   月   日

标本名称：               病原体

四：导尿管拔出指征评估：

是否每日评估留置尿管的必要性：是□  否□

导尿管拔出指征评估表

日期：   年 月   日   尿管留置天数       天

评估内容：可自主排尿     尿管阻塞  尿管脱出   密闭系统破坏     尿路感染征兆    

评价： 拔出尿管     更换尿管       继续留置

评估人签字：                       

                                     XX县中医院院感科

年  月  日

说明：置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。