异位妊娠PBL病案

一、教学目标

1.了解异位妊娠的定义和分类

2.熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断

3.掌握输卵管妊娠的处理原则

二、案例描述

1.第一部分：

 患者王女士，32岁，已婚，G2P1。因“停经48天，阴道少量出血伴下腹坠痛3天，加重1天”于2011年5月28日来我院急诊求治。

 患者平素月经规律，LMP 2011-04-01，已停经48天。停经以来有轻微恶心、呕吐等早孕反应。3天前无明显诱因下出现下腹轻微坠痛，不伴肛门坠胀感；伴内裤上少量暗红色血迹，休息后感好转。昨日临晨熟睡中突觉下腹坠痛加重，阴道出血较前增多，暗红色，无血块，遂急诊来我院求治。 

个人史：无吸烟、酗酒史，无疫水、疫地毒物接触史。

月经史：初潮14岁，月经周期5－8/26－28天，LMP  2011-04-01，经量正常，偶有痛经。

婚育史：已婚，G2P1（2005年顺产一女婴，无殊；末次人流2008年5月）。

家族史：无特殊

手术史：否认手术史。

2.第二部分

T:36.9度，P  90次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况可，头、颈、心肺检查无殊。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常，神经系统（－）。

妇科检查：外阴：（－）；阴道：畅，少量暗红色血液；宫颈：肥大，血染，举痛（－）；宫体：中位，增大如孕50天大小，压痛（+/-）；附件：双附件区增厚感，未及明显压痛。

3.第三部分

实验室检查

血常规：WBC 8.0×109/L（4.0-10×109/L）；PLT 120×109/L（80-300×109/L）；Hb 98g/L（110-140g/L）

尿HCG：（＋）；血HCG：2040U/L

影像学检查

阴道B超：子宫前位，大小约70×56×48cm3，子宫内膜厚8mm，右附件区可见约30×25×20cm3混合回声，盆腔少量积液。

三、诊治方案

诊断：

1.病史、症状和体征：停经、腹痛、不规则阴道出血

2.辅助诊断方法

HCG测定

超声诊断

阴道后穹窿穿刺

腹腔镜检查

鉴别诊断：

1.早期妊娠流产

2.急性输卵管炎

3.急性阑尾炎

4.卵巢肿瘤蒂扭转

5.黄体破裂

6.巧克力囊肿破裂

治疗

1.期待疗法：异位妊娠中少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂的证据；④血HCG＜1000U/L；⑤输卵管包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血

2.药物治疗：通过药物抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收而免于手术。适用于无破裂型输卵管妊娠，孕囊直径≤4cm，腹腔内游离液体＜100ml，血HCG＜2000U/L；无心、肝、肾及血液异常；无明显内出血；无药物治疗的禁忌症。

主要药物：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶

3.手术治疗：异位妊娠并发内出血者一经诊断，应立即手术治疗，有休克征象者在抗休克治疗的同时行手术治疗。

四、讨论要点

第一部分讨论要点：

1.根据病史、症状和体征，应首先考虑为哪类疾病？

考虑患者可能的疾病是：⑴ 异位妊娠 ，⑵ 早期宫内妊娠流产。

2.怀疑异位妊娠的患者询问病史应注意哪些方面？

⑴停经发生的时间, ⑵阴道不规则出血情况，⑶腹痛的性质、部位、持续时间，⑷有无恶心、呕吐等早孕反应，⑸是否有晕厥及休克

3.怀疑异位妊娠的患者入院后体格检查包括哪些项目？

⑴一般检查， ⑵腹部检查，⑶妇科检查

第二部分讨论要点：

1.妊怀疑异位妊娠的患者需要采用哪些辅助检查手段？

⑴血HCG， ⑵超声检查，⑶阴道后穹窿穿刺，⑷腹腔镜检查，⑸子宫内膜病理检查

2.哪些表现有助于异位娠的诊断？

⑴停经， ⑵腹痛，⑶阴道出血，⑷晕厥、休克病史

第三部分讨论要点：

1.综合上述症状、体征及辅助检查，可否明确诊断？

结合病史（停经、腹痛、阴道不规则出血），加之血HCG及超声检查可明确异位妊娠诊断

2.输卵管妊娠需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

⑴早期妊娠流产， ⑵急性输卵管炎，⑶急性阑尾炎，⑷卵巢肿瘤蒂扭转，⑸巧克力囊肿破裂

3.经过检查，患者“输卵管妊娠”诊断明确，应做哪些处理？

结合患者血HCG、包块大小以及年龄、有无生育及对输卵管保留要求等方面考虑期待疗法、药物治疗及手术治疗。

五、教学安排

1.本课时需要1学时。

六、参考资料

1.乐杰主编，妇产科学（第六版），普通高等教育“十五”国家级规划教材，人民卫生出版社，北京，2004年1月

2.曹泽毅主编，中华妇产科学（第一版），人民卫生出版社，北京，1999年6月

3.郎景和，向阳主编，高级医师案头丛书，妇产科学（第一版），高级医师案头丛书，中国协和医科大学出版社，北京，2001年5月

4.郑怀美主编，现代妇产科学（第一版），上海医科大学出版社，上海，1998年8月

5.Frank W .Ling, Patrick Duff, Obstetrics and Gynecology Principles for practice.  1st  ed. Mc Graw-Hill.2001

七、编写组成员

1.组长：XXX教授

2.成员：XXX，XXX，XXX