医院各部门及科室工作规定汇编全套整合（600余页完全版）

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医院各科室及部门工作制度汇编

第一章行政管理方面制度

一、医院领导干部深入科室制度 (1)

二、会议制度 (1)

三、请示报告制度 (2)

四、院总值班制度 (3)

五、总值班应急管理流程 (4)

附：总值班应急管理流程图 (5)

六、卫生工作制度 (5)

七、病历管理制度 (6)

八、医疗统计制度 (6)

九、医学图书管理制度 (7)

十、进修工作制度 (7)

十一、入、出院工作制度 (8)

十二、住院处工作制度 (9)

十三、探视、陪伴制度 (9)

十四、挂号工作制度 (9)

十五、医院职工培训制度 (10)

（一）岗前教育制度 (10)

（二）在职职工规范化培训制度 (10)

（三）住院医师规范化培训管理制度 (10)

十六、社会监督制度 (12)

十七、医德教育和医德考核制度 (12)

十八、逐级技术指导制度 (12)

十九、档案管理制度 (13)

二十、设备科工作制度 (13)

二十一、计算机室工作制度 (14)

二十二、医院应急管理制度 (14)

二十三、应急物资和设备管理制度、审批程序 (15)

二十四、卫生技术人力资源管理制度 (16)

二十五、医院各种标示管理制度 (17)

二十六、消防与安全管理制度 (17)

二十七、投诉处理管理制度 (18)

二十八、首诉负责制度 (18)

二十九、首问负责制度 (19)

三十、医院信息公示制度 (21)

三十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 (21)

三十二、医院依法维护病利的制度 (21)

三十三、患者知情同意告知制度 (22)

三十四、医师外出会诊管理制度 (23)

三十五、医院院务公开制度 (24)

第二章医疗管理工作制度

一、医疗安全工作规定制度 (25)

二、医疗质量管理制度 (26)

三、医疗质量安全事件报告制度 (27)

四、医疗质量管理责任追究制度 (29)

五、医疗风险与安全预警制度 (30)

附：医疗风险与安全三级预警机制示意图 (34)

六、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 (34)

七、医疗技术准入临床应用管理制度 (37)

八、新技术、新项目准入管理制度 (41)

九、医疗技术风险预警机制 (44)

十、医疗差错、事故登记报告处理制度 (47)

十一、处方制度 (48)

十二、处方权审批管理制度 (49)

十三、查房制度 (50)

十四、医嘱制度 (52)

十五、查对制度 (54)

十六、会诊制度 (55)

十七、病例讨论制度 (58)

(一) 临床病例（临床病理）讨论制度 (58)

(二) 出院病例讨论制度 (58)

(三) 疑难病例讨论制度 (58)

(四) 术前病例讨论制度 (59)

(五) 死亡病例讨论制度 (61)

十八、值班、交制度 (62)

十九、保护性医疗制度 (63)

二十、保护患者隐私权工作制度 ()

二十一、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 (66)

二十二、医疗告知管理制度 (67)

二十三、医患沟通制度 (72)

二十四、患者评估管理制度 (74)

附：患者病情评估制度 (75)

二十五、病人身份确认制度 (75)

二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度 (77)

附：院内关健科室间的患者转接流程 (78)

二十七、保障基本医疗服务行为规范 (78)

附：保障基本医疗服务流程 (80)

二十八、抢救室工作制度 (80)

二十九、手术、有创操作分级管理制度 (80)

附、手术分级管理制度 (81)

三十、手术风险评估制度 (84)

附：手术风险评估流程 (85)

三十一、手术安全核查制度 (86)

附：手术安全核查流程 (87)

三十二、手术部位识别标示制度 (87)

附件：手术部位识别标示工作流程 (88)

三十三、手术标本管理制度 (88)

附：手术标本处理流程 ()

三十四、手术室管理工作制度 ()

附、围手术期管理 (90)

三十五、手术病人环节管理工作制度 (92)

三十六、非计划再次手术监控管理制度 (94)

三十七、临床危急值报告管理制度 (96)

附件1：临床检验“危急值” (97)

附件2：医技检查“危急值” (98)

三十八、临床实验检验、病理标本采集、运送制度 (101)

三十九、临床用血审核制度 (102)

四十、主诊医师负责制度（试行） (104)

四十一、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） (105)

四十二、首诊负责制 (106)

四十三、病历书写规范与管理制度 (107)

四十四、医学诊断证明书管理制度 (112)

四十五、病历书写培训制度 (113)

四十六、住院病历环节质量与时限基本要求 (113)

四十七、病历质量时间行为程序监控考核办法 (116)

四十八、住院病历书写质量考核制度 (117)

四十九、病历（案）工作制度 (118)

附：病案室工作流程 (119)

五十、建立住院病案制度 (119)

五十一、病历交接、保管制度 (120)

五十二、病案收集制度 (120)

五十三、病案整理制度 (121)

五十四、病案归档上架制度 (121)

五十五、病案保存制度 (121)

五十六、病案库房防护管理制度 (121)

五十七、病案保护及信息安全制度 (122)

五十八、病案服务管理制度、规范及程序 (123)

五十九、病历复印制度 (124)

附件1.XXX医院病历复印申请书 (125)

附件2.XXX医院病历复印须知 (126)

附件3.XXX医院病历复印流程图 (127)

六十、病历复印登记制度 (127)

六十一、病案借阅归还管理制度 (128)

附：XXX医院病案借阅流程图 (129)

六十二、回避与保护患者隐私的规范与措施 (129)

六十三、病案管理员外出学习、培训制度 (130)

六十四、病历质量全程监控、评价、反馈制度 (130)

六十五、约束具使用制度 (131)

六十六、急危重病人抢救及报告制度 (131)

六十七、危重患者协调管理制度 (132)

六十八、“三无”及特殊情况病人管理制度 (134)

六十九、病员入、出院制度 (136)

七十、转院、转科制度 (137)

七十一、双向转诊制度 (137)

七十二、转科及转院病情病历资料交接制度 (140)

七十三、没有空床或医疗设施有限时的处理制度 (142)

七十四、住院超过30天患者管理与评价制度 (143)

七十五、出院患者健康教育制度 (143)

七十六、出院病人随访制度 (144)

七十七、医疗安全（不良）事件主动报告制度 (145)

七十八、医疗器械不良事件监测及报告制度 (149)

七十九、“四合理”管理制度 (151)

八十、临床路径管理工作制度 (153)

附件：临床路径实施流程图 (156)

八十一、临床路径知情同意告知管理制度 (156)

附件：临床路径病种管理知情同意书 (157)

八十二、单病种质量管理制度 (158)

八十三、医师定期考核工作制度 (159)

八十四、“三基三严”培训与考核制度 (161)

八十五、关于鼓励医务人员参与开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度 (163)

第三章护理管理工作制度

一、护理部工作制度 (165)

二、护理质量管理制度 (165)

三、护理工作会议制度 (166)

四、护理安全管理制度 (167)

五、病房管理制度 (168)

附1.病房工作人员守则 (168)

附2.患者入院须知 (169)

附3.病房管理要求 (170)

六、早会制度 (170)

附、病房早时间要求 (170)

七、交制度 (171)

附、排班原则及要求 (171)

八、夜班督导工作制度 (172)

九、执行医嘱制度 (172)

十、紧急情况下口头医嘱执行制度及流程 (173)

附：口头医嘱执行流程 (173)

十一、模糊医嘱的澄清制度与流程 (174)

附：模糊医嘱的澄清流程 (174)

十二、分级护理制度 (174)

附、死亡病员料理事项 (175)

十三、护理会诊制度 (176)

十四、术前访视和术后支持服务制度 (176)

十五、病房药品管理制度 (177)

十六、安全用药管理制度 (178)

十七、用药后观察制度 (178)

十八、护理操作告知制度 (179)

十九、输液管理制度 (179)

二十、输血管理制度 (180)

二十一、导管管理制度 (181)

二十二、防止导管脱落、移位管理制度 (181)

二十三、病房消毒隔离制度 (182)

二十四、病房安全制度 (183)

二十五、患者膳食管理制度 (183)

二十六、健康教育制度 (184)

二十七、探视、陪伴管理制度 (184)

二十八、护患沟通制度 (185)

二十九、病员座谈会制度 (186)

三十、注射室工作制度 (187)

三十一、治疗室工作制度 (187)

三十二、换药室工作制度 (187)

三十三、病人入院接待制度 (188)

三十四、患者入院、出院工作制度 (188)

三十五、物资、器材管理制度 (1)

三十六、病人外出检查制度 (190)

三十七、护理查房制度 (191)

三十八、护士长夜查房制度 (191)

三十九、护理查对制度 (192)

四十、抢救工作制度 (194)

四十一、护理注册、执业管理制度 (194)

四十二、护理人员准入制度 (195)

四十三、护士执业二级准入制度 (195)

四十四、护理人员技能定期评估制度 (197)

四十五、护理新技术准入制度 (198)

四十六、护理制度、操作常规变更批准制度 (199)

四十七、护士着装管理制度 (199)

四十八、护士权益管理协调制度 (200)

四十九、护理排班制度 (200)

五十、护士长值班制度 (201)

五十一、护理人员教育培训制度 (201)

五十二、护理人员岗前培训制度 (202)

五十三、“三基”考核制度 (202)

五十四、护理进修人员管理制度 (203)

五十五、护理人员应急调配制度 (203)

五十六、抢救及特殊事件报告处理制度 (204)

五十七、输血、输液反应的处理报告制度 (204)

五十八、患者跌倒/坠床预防报告制度 (205)

五十九、皮肤压力伤登记报告制度 (206)

六十、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） (206)

六十一、护理不良事件管理和报告制度 (206)

六十二、护理差错、事故登记报告制度 (207)

六十三、护理投诉管理制度 (207)

六十四、病房医嘱计算机录入管理制度 (208)

六十五、护理文书书写基本规范与质量监管制度 (209)

附1.体温单 (210)

附2.医嘱单 (210)

附3.护理记录 (210)

附4.危重症护理记录单 (210)

附5.病室报告书写要求 (211)

附6.医嘱本使用要求（未开通病房工作站的医院） (212)

六十六、特殊科室管理制度 (212)

(一) 手术室护理管理制度 (212)

1.工作制度 (212)

3.消毒隔离制度 (214)

4.层流手术室管理制度 (214)

(二) 供应室护理管理制度 (216)

1.工作制度 (216)

2.消毒隔离制度 (216)

(三) 急诊科护理管理制度 (218)

1.工作制度 (218)

2.急诊分诊工作制度 (218)

3.抢救室工作制度 (218)

(四) 分娩室护理管理制度 (219)

1.工作制度 (219)

2.消毒隔离制度 (219)

(五) 新生儿室/母婴同室护理管理制度 (220)

1.工作制度 (220)

(六) 病区监护室护理管理制度 (220)

1.工作制度 (220)

2.抢救制度 (221)

3.消毒隔离制度 (221)

3.探视制度 (222)

(七) 介入导管室护理管理制度 (223)

1.工作制度 (223)

2.消毒隔离制度 (223)

(八) 内窥镜室护理工作制度 (223)

六十七、手部卫生规范与质量监管制度 (224)

第四章药学工作制度

一、处方制度 (226)

二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (230)

三、临床用药管理制度 (231)

四、药剂科工作制度 (232)

六、药剂科安全制度 (234)

七、调剂室工作制度 (235)

八、用药交代制度及程序 (236)

九、临床药师工作制度 (237)

十、药房值班工作制度 (237)

十一、药库工作制度 (238)

十二、药库卫生管理制度 (240)

十三、药库安全管理制度 (240)

十四、药品质量监控制度 (240)

十五、药品采购工作制度 (241)

附：药品采购程序的补充规定 (242)

十六、药品验收和保管制度 (242)

十七、药品的储存与出库管理制度 (242)

十八、药品拆零、分装管理制度 (246)

十九、药品效期管理制度及程序 (247)

二十、新药遴选制度 (247)

二十一、药品淘汰管理制度及程序 (248)

二十二、临时外购药品批准程序 (248)

二十三、患者使用自备药品管理制度 (249)

二十四、急救药品管理制度 (250)

二十五、病区抢救车药品管理制度 (250)

二十六、病房小药柜管理制度 (250)

二十七、不合格药品管理制度 (251)

二十八、变质药品管理制度 (251)

二十九、退药管理制度 (251)

三十、药品召回管理制度 (251)

三十一、药品盘点制度 (253)

三十二、发（用）药差错登记、报告、处理制度 (253)

三十三、发药差错分析制度 (255)

三十四、药剂科处方查对制度 (256)

三十五、差错处方登记制度 (257)

三十六、剂量管理制度 (257)

三十七、药品质量信息反馈制度 (257)

三十八、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度 (257)

三十九、国家基本药物优先使用和合理使用制度 (262)

四十、合理用药管理制度 (263)

四十一、合理用药管理措施 (2)

四十二、合理用药咨询制度 (266)

四十三、超说明书用药管理制度 (266)

四十四、药物动态监测制度 (267)

四十五、临床药事管理制度 (267)

四十六、处方点评制度 (267)

四十七、不合格处方、不合理用药干预制度 (271)

附件：不合格处方判定标准 (271)

四十八、药房工人管理制度 (273)

四十九、药剂科工作人员健康检查制度 (273)

五十、抗菌药物使用管理制度 (273)

五十一、抗菌药物分级管理制度 (274)

五十二、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 (274)

五十三、临床抗菌药物的超常预警及药物用量动态监测制度 (275)

五十四、特殊药品管理制度 (276)

五十五、品、一类精神药品管理制度 (277)

五十六、品、第一类精神药品处方管理规定 (279)

五十七、临床科室品、精神药品管理制度 (281)

五十八、品、精神药品采购制度 (281)

五十九、品、第一类精神药品门诊调配和使用制度 (282)

六十、品、第一类精神药品住院病房调配和使用制度 (283)

六十一、处方权及调剂权管理制度 (284)

六十二、品、第一类精神药品处方笺管理制度 (284)

六十三、品、第一类精神药品安全管理制度 (284)

六十四、品、第一类精神药品验收制度 (285)

六十五、品、第一类精神药品领发制度 (285)

六十六、品、第一类精神药品储存制度 (285)

六十七、品、第一类精神药品使用制度 (286)

六十八、品、第一类精神药品报损、销毁及残液管理制度 (287)

六十九、第二类精神药品管理规定 (287)

七十、品、精神药品失窃报告制度 (287)

七十一、品、第一类精神药品病历管理制度 (288)

七十二、品、第一类精神药品值班巡查管理制度 (288)

七十三、品、精神药品人员培训和考核制度 (288)

七十四、门诊癌症患者开取外带品制度 (2)

七十五、第二类精神药品管理规定 (2)

七十六、剧、毒、麻、高危险药品管理制度 (290)

七十七、高危药品管理制度 (290)

附件：金沙医院高危药品目录 (290)

附件：特殊高危药品目录 (291)

七十八、易混淆药品管理制度 (291)

七十九、危险化学品安全管理制度 (292)

第五章医疗、医技科室制度

第一节门诊工作制度

一、门诊工作制度 (294)

二、门诊管理制度 (295)

三、门诊部管理过程控制制度 (295)

四、出具诊断证明、病休证明的规定 (297)

五、专科、专家门诊管理制度 (298)

六、专家门诊申请审批资质认定制度 (299)

七、门诊医生管理规定 (299)

八、预约诊疗制度 (300)

九、诊前准备制度 (300)

十、检诊制度 (301)

十一、预约挂号工作制度 (301)

十二、门诊患者接待管理制度 (302)

十三、门诊分诊和导医工作管理制度 (303)

十四、门诊患者管理工作制度 (304)

十五、门诊首诊负责制 (305)

十六、门诊科间会诊制度 (306)

十七、门诊急危重症患者优先处置制度 (306)

十八、门诊医疗资源调配制度 (307)

十九、门诊人力资源应急调配机制及工作程序 (307)

二十、优化门急诊就诊流程的具体措施 (308)

附：门急诊患者就诊流程 (310)

二十一、门诊就诊秩序管理规定 (311)

二十二、门诊医护人员宣教工作管理制度 (311)

二十四、门诊登记统计制度 (312)

二十五、门诊诊疗管理制度 (312)

二十六、中医科工作制度 (316)

二十七、康复理疗科工作制度 (317)

二十八、理疗工作制度 (317)

二十九、针灸工作制度 (318)

三十、推拿工作制度 (318)

三十一、口腔科工作制度 (319)

三十二、眼耳鼻喉科工作制度 (319)

三十三、皮肤科工作制度 (320)

三十四、肛肠科工作制度 (320)

三十五、预防保健科工作制度 (321)

三十六、发热门诊工作制度 (321)

三十七、“腹泻病”防治门诊工作制度 (322)

三十八、门诊护理工作制度 (322)

三十九、门诊口腔科护理工作制度 (323)

第二节急诊工作制度

一、急诊工作制度 (324)

二、急诊抢救室工作制度 (326)

三、急诊观察室制度 (326)

附：急诊室留观流程 (326)

四、急诊人员准入制度 (327)

五、急诊就诊常规 (327)

六、值班工作常规 (328)

七、急诊首诊负责制 (328)

八、急诊检诊制度 (328)

九、急危重症优先处置制度 (330)

附：急危重症患者处置流程 (330)

十、急诊“绿色通道”管理制度 (330)

附：急诊绿色通道流程图 (332)

十一、“绿色通道”病情分级管理制度 (332)

附录A：生命体征异常参考指标（急诊病情分级用） (334)

附录B 列入急诊病人病情分级的医疗资源 (335)

十三、门急诊输液、留观病人管理制度 (336)

十四、重危患者抢救常规 (336)

十五、急诊病人诊治流程的管理制度 (337)

十六、院内急救流程接听出诊电话记录内容规定 (337)

十七、急诊科院内出诊制度 (337)

十八、急诊内、外科诊断室工作制度 (338)

十九、救护车使用规定 (338)

二十、救护车管理制度 (339)

二十一、急诊患者接待管理制度 (340)

二十二、急诊患者管理制度 (341)

二十三、急诊科管理制度 (342)

二十四、急诊科设施配置及管理制度 (344)

二十五、急诊科医嘱执行管理制度 (345)

二十六、急诊科分诊和导医工作管理制度 (346)

二十七、急诊预检分诊工作制度 (347)

二十八、急诊科医护人员沟通管理制度 (348)

二十九、院前急救管理制度 (348)

三十、院内急救接诊、诊疗管理制度 (350)

三十一、急诊科收入院制度 (352)

三十二、急诊科病人入院与转科制度 (353)

三十三、急诊病人护送制度 (353)

三十四、急诊科与手术室、ICU、病房转接制度与流程 (354)

三十五、急诊多发伤的抢救制度 (356)

三十六、急诊手术管理制度 (357)

三十七、洗胃室工作制度 (357)

三十八、急诊科服务流程、时限、配合流程规定 (358)

三十九、灾害急救医疗卫生管理制度 (358)

四十、地震现场救护管理制度 (360)

四十一、洪灾淹溺救护管理制度 (360)

四十二、交通事故急救管理制度 (361)

四十三、火灾事故急救管理制度 (361)

四十四、事故急救管理制度 (361)

四十五、灾害事故急救管理制度 (362)

四十六、急诊高峰时段分流患者应急预案 (366)

四十七、特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作制度与流程 (366)

附件1：“三无”人员医疗救治工作流程图 (369)

附件2：可疑急性呼吸道传染病隔离患者医疗救治工作流程图 (369)

附件3：严重创伤患者医疗救治工作流程图 (370)

附件4：急性冠状动脉综合征患者医疗救治工作流程图 (370)

附件5：脑血管意外患者医疗救治工作流程图 (370)

附件6：群体性伤害患者医疗救治工作流程图 (371)

四十八、批量伤员同时就诊的分诊分类的管理规定 (371)

四十九、急诊突发事件应急预案和处理流程 (372)

附：急诊突发事件处理流程 (372)

五十、急诊科急性群体外伤应急预案 (373)

五十一、急性群体性中毒应急预案 (373)

五十二、涉及法律问题伤病员处理办法 (374)

五十三、急诊病历书写制度 (374)

五十四、急诊科质控工作制度 (375)

五十五、急诊科医疗质量检查管理制度 (375)

附1：门诊处方质量考核标准 (376)

附2：各种化验医技检查申请单质量考核标准 (376)

附3：急诊留观病历质量考核标准 (376)

第三节妇产科工作制度

一、产科工作制度 (378)

二、产科门诊工作制度 (378)

三、产科安全管理制度 (379)

四、产科急救管理制度 (379)

五、高危妊娠门诊工作制度 (380)

六、高危妊娠管理制度 (380)

七、高危孕产妇管理制度 (380)

八、高危孕产妇筛查制度 (381)

九、高危孕产妇转诊制度 (381)

十、产科宣教室工作制度 (382)

十一、产科待产室工作制度 (382)

十二、产科分娩室工作制度 (382)

十三、产科出血讨论制度 (383)

十四、剖宫产手术审批制度 (384)

十五、新生儿疾病筛查管理制度 (385)

十六、新生儿抢救制度 (385)

十七、高危新生儿转送制度 (385)

十八、新生儿产伤讨论制度 (387)

十九、新生儿重度窒息讨论制度 (387)

二十、婴儿沐浴室制度 (388)

二十一、母婴同室责任制护理制度 (3)

二十二、产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度 (3)

二十三、孕产妇系统管理制度 (390)

二十四、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告制度 (390)

二十五、孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度 (390)

二十六、产房工作制度 (391)

二十七、产房感染管理制度 (391)

二十八、终止妊娠管理制度 (392)

二十九、弃婴处理制度 (393)

三十、胎儿性别鉴定管理制度 (393)

三十一、婴儿安全管理制度 (393)

三十二、出生医学证明管理制度 (394)

三十三、产后访视工作制度 (395)

三十四、孕妇学校管理制度 (396)

第四节麻醉科工作制度

一、麻醉科工作制度 (397)

附、麻醉恢复室管理 (397)

二、术前会诊、讨论制度 (398)

三、麻醉疑难、危重及死亡病例讨论制度 (398)

四、麻醉期间管理与监测制度 (399)

五、麻醉记录填写与管理制度 (399)

六、麻醉后随访制度 (399)

七、麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度 (400)

八、麻醉科值班、交制度 (400)

九、麻醉科人员紧急替代制度 (400)

十、麻醉基础质量管理制度 (401)

十一、麻醉效果评定制度 (401)

十二、品管理制度 (402)

十三、麻醉科业务学习制度 (403)

十四、麻醉科医疗安全制度 (403)

十五、麻醉科仪器、设备管理制度 (404)

十六、麻醉科不良事件报告制度 (404)

十七、特殊病人与大型手术的麻醉报批制度 (405)

十八、麻醉医师资格分级授权管理制度 (405)

十九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 (408)

附：麻醉医师权限管理流程 (410)

第五节ICU工作制度

一、医院ICU质量与安全管理委员会（试行） (411)

二、医院ICU病房管理制度（试行） (412)

三、I CU病人实施危重程度评分制度（试行） (413)

四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 (414)

五、I CU的收治范围 (415)

六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度 (415)

七、I CU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 (415)

(一) 病历书写制度 (415)

(二) ICU会诊制度 (416)

(三) ICU医师值班制度 (417)

(四) ICU医嘱制度 (417)

(五) 知情同意书制度 (418)

(六) 手术病人转入ICU后的交接制度 (418)

(七) 对进入ICU病人的初始评价制度 (419)

(八) ICU患者转出制度 (420)

(九) ICU患者检查和治疗转运制度 (421)

(十) ICU患者入住接待基本流程 (422)

(十一)ICU患者转出医师交接流程 (422)

八、I CU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度 (422)

(一) ICU护理质量与安全管理组织 (422)

(二) ICU护士准入制度 (423)

(三) ICU病房护理管理制度 (423)

(四) ICU护理工作制度 (424)

1.ICU护理工作基本要求 (424)

2.ICU护理交基本要求 (424)

3.ICU护理查对制度 (424)

4.ICU患者转科（院）制度 (425)

5.ICU病人外出检查制度 (425)

6.仪器设备管理制度 (425)

7.ICU抢救物品管理制度 (426)

8.ICU护理记录书写规范 (426)

9.告知制度 (426)

10.ICU护士紧急替代制度 (426)

11.患者意外拔除气管插管应急预案 (427)

12.呼吸机突然断电应急预案 (427)

(五) ICU感染控制管理制度 (427)

第六节检验科工作制度

一、检验科工作制度 (429)

二、检验科技术质量管理制度 (430)

三、中心实验室管理制度 (430)

四、临床实验检验、病理标本采集、储存、运送制度 (431)

五、急诊检验制度 (432)

六、检验报告单审核签发制度 (432)

附件1：检验结果审核制度 (432)

附件2：检验结果报告制度 (432)

七、检验标本管理制度 (433)

附2：标本编号、离心制度 (436)

附件3：分析后标本保存、备查制度 (436)

八、检验科查对制度 (437)

九、外送标本制度 (437)

十、病理标本送外院检查工作制度 (437)

十一、检验仪器管理制度 (438)

十二、检验试剂管理制度 (439)

附件：试剂订购制度 (440)

十三、检验方法保证制度 (440)

十四、检验方法和/或试剂更换程序 (440)

十五、室内质控制度 (440)

十六、室间质评制度 (441)

十七、检验科登记制度 (442)

十八、结果记录保存制度 (442)

十九、重要结果登记报告制度 (442)

二十、信息反馈制度 (442)

二十一、教育培训制度 (443)

二十二、进修、实习生带教管理制度 (443)

二十三、检验科档案理制度 (444)

二十四、信息管理制度 (444)

二十五、预防院内感染制度 (444)

二十六、检验科消毒管理制度 (445)

二十七、实验室废弃物品的消毒处理制度 (445)

二十八、实验室实验室生物安全制度 (445)

二十九、实验室工作人员安全防范制度 (446)

三十、实验室安全管理制度 (447)

三十一、值班制度 (448)

三十二、环境卫生责任制 (448)

三十三、窗口服务要求 (449)

三十四、差错事故防范及登记报告制度 (449)

三十五、投诉处理制度 (450)

三十六、检验科应急处理制度 (450)

第七节输血科/血库工作制度 (452)

一、输血科/血库工作制度 (452)