二级医院规章制度

二级医院规章制度

　　篇一：医务科创建二级医院规章制度目录

　　医务科

　　创建二级医院规章制度目录

　　第一章医院功能任务

　　1.住院医师规范化培训制度

　　2.住院医师规范化培训计划

　　3.住院医师规范化培训工作总结

　　4.继续医学教育管理制度

　　5.继续医学教育规划及实施方案

　　第二章医院服务

　　1.急诊科医务人员年度培训计划

　　2.急诊抢救服务流程图

　　3.首诊负责制：门诊首诊负责制及急诊首诊负责制

　　4.急诊抢救绿色通道管理流程

　　5．门、急诊病人住院流程

　　6．危急症报告管理制度及流程

　　7．急诊病人入院制度及流程

　　8．危重病例会诊讨论制度

　　9．急诊会诊制度

　　10．急诊会诊制度流程

　　11．急诊科预检分检制度

　　12.门急诊留观病人管理规定

　　13.留观管理制度

　　14.入院管理制度

　　15.门诊患者入院程序

　　16.急诊患者入院程序

　　17.预约住院的规定和流程

　　18.出院管理制度

　　19.出院制度

　　20.出院病人随访制度

　　21.出院患者随访流程

　　22.病人知情同意制度

　　23.转科管理制度

　　24.转院管理制度

　　25.医院患者知情权保障制度

　　26.保护患者隐私权的制度和措施

　　27.病人知情同意制度

　　第三章患者安全

　　1.医嘱管理制度及规范

　　2.医院质量管理方案

　　3.临床路径工作实施方案

　　4.急危重患者抢救及报告制度

　　5.急危重患者抢救报告流程

　　第四章医疗质量安全管理与持续改进

　　1.住院病历质量监控管理规定

　　2.患者病情评估管理制度

　　3.院内会诊制度（暂缺）

　　4.管理小组工作制度

　　5.医院感染管理科职责

　　6.院内感染管理制度

　　7.院内感染知识培训制度

　　8.院内感染控制在职教育制度

　　9.医院感染管理各部门职责

　　10.医院感染管理人员工作重点

　　11.医院感染管理人员的职责

　　12.院内消毒隔离管理总则

　　13.院感病例监测及报告制度控制措施

　　14.院内感染监测制度

　　15.医院感染报告制度

　　16.病房消毒隔离制度

　　17.病房的医院感染管理制度

　　18.消毒灭菌药械管理制度

　　19.治疗室、注射室的医院感染管理制度

　　20．口腔科预防医院感染管理措施

　　21.口腔科消毒隔离制度

　　22.口腔科预防医院感染控制对策

　　23.化验室的医院感染管理制度

　　24.门诊消毒隔离制度

　　25.门诊感染管理制度

　　26.肠道门诊管理制度

　　27.特诊感染管理制度

　　28.手术室感染管理制度

　　29.消毒供应室感染管理制度

　　30.一次性用品及医疗废物管理

　　31.医院消毒灭菌监测制度

　　32.放射科感染管理制度

　　33.紫外线灯使用规定

　　34.洗衣房感染管理制度

　　35.医院污水处理感染管理制度

　　36.合理使用抗生素制度

　　37.合理使用抗生素管理办法

　　38.医院感染流行或爆发趋势

　　39.无菌技术操作制度

　　40.医务人员职业防护制度

　　41.医务人员手卫生制度

　　42.消毒供应室的医院感染管理制度

　　篇二：二级医院职责与制度

　　四十八、急诊科工作制度

　　1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。

　　2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

　　3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。

　　4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。

　　5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。

　　6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接。

　　7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。

　　8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

　　9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

　　10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。

　　11、急诊病人不受地域与医院等级的，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。

　　四十九、抢救室工作制度

　　1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

　　2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。

　　3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

　　4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。

　　5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。

　　6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

　　7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

　　8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。

　　五十、急诊观察室制度

　　1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

　　3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。

　　4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

　　5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交工作，必要情况进行书面记录。

　　五十一、门诊工作制度

　　1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。

　　2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊办统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊办共同商量。

　　3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权

　　的进修人员在上级人员指导下工作，不得执业。

　　4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。

　　5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。

　　6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。

　　7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据《xxxx医院门诊手术规定》执行，门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。

　　8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。

　　9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。

　　10、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。

　　11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

　　12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，短排队等候时间，有序安排患者就诊。

　　13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

　　14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

　　15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

　　五十二、处方管理制度

　　1、医院及医师、药师都须严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

　　2、医师处方权的获得参照《xxxx医院医疗资格准入与授权管理制度》执行。

　　3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

　　4、有关“品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

　　5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。

　　6、处方内容

　　（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

　　（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

　　（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

　　（4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。

　　7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂(:二级医院规章制度)改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

　　8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

　　9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（Iu）、单位(u)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。

　　10、一般处方保存一年，品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

　　11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

　　12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

　　13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

　　（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的

　　判定；

　　（2）处方用药与临床诊断的相符性；

　　（3）剂量、用法的正确性；

　　（4）选用剂型与给药途径的合理性；

　　（5）是否有重复给药现象；

　　（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

　　（7）其它用药不适宜情况。

　　14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

　　15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

　　发热门诊工作制度

　　口腔科工作制度

　　1．按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医疗一贯制。

　　2．治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。

　　3．防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。

　　4．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

　　5．仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。

　　6．大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。

　　传染病管理制度

　　肠道门诊工作制度

　　重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

　　一、当发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发

　　篇三：二级医院职责与制度

　　四十八、急诊科工作制度

　　1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。

　　2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

　　3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。

　　4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。

　　5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。

　　6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接。

　　7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。

　　8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

　　9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

　　10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。

　　11、急诊病人不受地域与医院等级的，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。

　　四十九、抢救室工作制度

　　1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

　　2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。

　　3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

　　4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。

　　5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。

　　6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

　　7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

　　8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。

　　五十、急诊观察室制度

　　1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

　　3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。

　　4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

　　5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交工作，必要情况进行书面记录。

　　五十一、门诊工作制度

　　1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。

　　2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊主任统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊主任共同商量。

　　3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权

　　的进修人员在上级人员指导下工作，不得执业。

　　4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期坐门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。

　　5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。

　　6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。

　　7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据《武汉科技大学医院门诊手术规定》执行，门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。

　　8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。

　　9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。

　　10、做好预诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。

　　11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体检流程。

　　12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。

　　13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

　　14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

　　15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

　　五十二、处方管理制度

　　1、医院及医师、药师都须严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

　　2、医师处方权的获得参照《武汉科技大学医院医疗资格准入与授权管理制度》执行。

　　3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

　　4、有关“品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

　　5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。

　　6、处方内容

　　（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

　　（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

　　（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

　　（4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。

　　7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

　　8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

　　9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（Iu）、单位(u)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。

　　10、一般处方保存一年，品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

　　11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

　　12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

　　13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

　　（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的

　　判定；

　　（2）处方用药与临床诊断的相符性；

　　（3）剂量、用法的正确性；

　　（4）选用剂型与给药途径的合理性；

　　（5）是否有重复给药现象；

　　（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

　　（7）其它用药不适宜情况。

　　14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

　　15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

　　发热门诊工作制度

　　1.树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作。

　　2.对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真等登记。

　　3.坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型h1n1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定，立即转诊或就地进行隔离治疗。在转诊过程中严格执行防护措施。对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。

　　4.严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向疾控中心报告。在该诊室工作得医务人员，应严格遵守“传染病防治法”和防控期间发布的相关法律、法规。做到“不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人员”。凡发热病人（体温38℃以上者）注留观。

　　5.遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。

　　6.值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，