关于规范住院病历中各类记录上级医师审签的通知

各临床科室：

为规范住院病历中各类记录的上级医师审签，根据广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）要求，通知如下：

（一）上级医师必须审签的各类记录包括：

1、入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，由本治疗小组上级医师或科室正、副主任审签。

2、上级医师查房记录，由实际指导查房的上级医师审签。

3、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等各类讨论记录，由主持讨论的主持人审签。

4、术前小结，由主刀医师审签（如主刀书写，可不再审签）。

5、手术计划，由科主任或科主任委托的副高以上医师审签。

（二）上级医师可以不审签（如上级医师有修改也应审签）的各类记录如下：

首次病程记录、普通病程记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录。

请各临床科室按照通知要求执行。

质控部

2014-7-11